多学科护理干预对体检中高尿酸血症患者健康管理的影响

张 丹，潘传凤，侯淑娟

(徐州市中心医院 江苏徐州221000)

高尿酸血症(HUA)是由于嘌呤代谢障碍而导致的代谢性疾病，表现为血尿酸增高，男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，如持续性增高可形成尿酸结晶，在关节、肾脏等部位沉积造成损害[1]。目前，有研究发现，HUA与痛风、心血管疾病、肾脏病变、代谢综合征等多种疾病的发生存在密切关联，临床常见的有痛风性关节炎、痛风性肾病等[2]。HUA正成为第四高，严重威胁人类健康，也成了严重的社会问题。因此，控制血尿酸水平是预防痛风等并发症的关键因素，也是健康管理与风险评估的重要环节。临床上治疗以药物促进嘌呤排泄或抑制嘌呤生成，但健康的生活方式与饮食习惯对治疗效果或发病起到决定性作用[3]。2018年10月1日～2020年10月1日，我们对体检人群中HUA患者实行多学科护理干预(MDT)，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将同期体检中发现的高尿酸血症患者110例作为研究对象。纳入标准：①3次不同时间空腹血尿酸化验均值超过正常值，符合HUA诊断者：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L；②年龄35～65岁者；③语言表达与沟通无障碍，无合并症，自愿参与本研究，签署知情同意书者。排除标准：①血尿酸检验仅1次或2次超过正常值者；②年龄>65岁者；③合并其他代谢性疾病，认知沟通或精神状态异常，拒绝参与本研究者。将2018年10月1日～2019年6月30日体检中发现的HUA患者55例作为对照组，男39例、女16例，年龄35～64(49.36±3.19)岁；血尿酸值：男(512.39±23.61) μmol/L，女(448.35±19.22) μmol/L；受教育程度：本科17例，大专23例，初中及中专15例。将2019年7月1日～2020年10月31日体检中发现的HUA患者55例作为观察组，男36例、女19例，年龄39～62(50.06±2.97)岁；血尿酸值：男(513.01±19.28) μmol/L，女(449.15±23.09) μmol/L；受教育程度：本科15例，大专22例，初中及中专18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究报医院医学伦理委员会批准备案。

1.2 方法 对照组采用常规健康教育，在患者领取健康报告时告知饮食种类、运动的方法与强度，发放健康教育手册，指引患者专科就诊，定期随访与复诊等。观察组采用MDT，主要内容如下。

1.2.1 成立护理MDT团队 确定负责人为体检中心护理组长(副主任护师及以上职称)，组员分别为：肾脏科、内分泌科主诊医生各1名，专科护理人员各2名，康复师和营养师各1名，体检中心护理人员及健康管理师各2名。项目组负责人负责制订分工与职责、工作流程与要求，组织成员制订健康管理规划方案，根据规范与指南设计各类调查表单，组织专家检验量表的效度及信度，对运动处方与饮食处方、风险评估、基线调查及数据整理分类等分工专人负责。

1.2.2 基线调查与健康管理规划 对在体检中心发现的血尿酸异常人员，进行生活方式的基线调查，以饮食与运动习惯为主要内容。饮食方面：家庭饮食与在外饮食，对在外饮食周频次和饮酒量列入登记。运动方面：是否运动、运动方式、周频次、运动单次时间及累计时间、强度等。其他包括：有无高尿酸血症的症状与体征。根据基线调查结果，MDT护理团队进行健康风险评估，同时采用多形式与患者沟通，制订个体化的健康管理规划方案(包括健康风险评估、管理目标、运动处方、饮食处方及随访时间)。

1.2.3 健康管理规划方案

1.2.3.1 首次健康教育 MDT团队面对面与患者交流沟通目前健康风险、高尿酸易导致的并发症。邀请患者共同参与讨论制订健康管理方案，分别由诊治医生、专科护理师、营养师、康复师、健康管理师等团队成员将血尿酸目标值、饮食管理目标、运动管理目标及健康教育计划等内容详实沟通。明确列出HUA相关的健康教育培训计划与完成时间、培训形式(线上与线下)、培训频次(以每个月1次线上小培训，每季度1次线下大培训，每半年1次“高友”交流会，每年4月20日专家义诊咨询会)等，与患者达成共识后开展健康教育。

1.2.3.2 饮食管理方案 在评估患者饮食习惯的基础上，对饮食结构给出调整建议，根据患者从事的工作量进行分类，并对应每日摄入热量，计算出每日所需的碳水化合物、脂肪、蛋白质等摄入量，展示烹饪菜谱及食物模型。需要强调的是：①控制脂肪和蛋白质的摄入。家庭烹饪用多样化植物油，以多不饱和脂肪酸类为主，如山茶油、菜籽油、橄榄油或亚麻籽油等，减少动物性脂肪的摄入，特别是肉汤类的摄入。每日油控制在25 g左右，推荐使用定量油壶。增加牛奶、鱼类、蛋白、瘦肉等优质蛋白且代谢物嘌呤相对较少的食物，每日瘦肉摄入量控制在以本人的示指与中指并拢后的大小为宜，控制在外餐饮的频率。②减少豆类及豆制品的摄入，给出嘌呤类含量较多和含量较少的食物清单及烹饪建议，结合《中国居民膳食指南》中宝塔原理，多摄入新鲜蔬菜、水果等碱性食物，促进酸性物质代谢，方案中注明碳水化合物、肉类、蔬菜、水果等食物量估算与基本手势的配比方法。③饮水管理：每日饮水保持在1500～1700 ml，不得低于1200 ml，最大量可达2500 ml。可根据公斤体重计算每日所需的饮水量(食物中的含水量除外)，饮水量(ml)=体重×40-1000。分次分量饮入，以充分稀释血液，同时，嘱每日晨起饮水量250～300 ml。

1.2.3.3 体重管理方案 对患者首次进行健康评估时，计算出体质量指数(BMI)，对BMI>28或24～28和腰臀比≥1的患者，制订体重管理方案。指导患者计算BMI与正确测量腰臀围及换算方法。帮助分析超重或肥胖的因素，使BMI及腰臀比逐步达标。基本原则：控制总能量摄入，平衡膳食，增加身体活动量与控制总能量摄入相结合。三大膳食要素能量比符合要求(碳水化合物、脂肪、蛋白质占总能量的50%～65%、20%～30%、10%～15%)。

1.2.3.4 运动管理方案 遵循的基本原则：运动频率、强度、时间、方式等。在制订HUA人群的运动方案前，对其心肺耐力、肌肉力量、耐力素质、柔韧性素质、身体成分等健康体适能进行系统评估，心肺耐力评估主要采用台阶试验、6分钟步行测试等方法，肌肉力量采用跪卧撑、仰卧抬腿等评估方法，身体成分：测量患者脂肪占比。运动处方中将有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练及改变久坐不活动的习惯等相结合。①有氧运动：每周≥5 d，30～60 min/d，每周累计150 min以上，以中低强度(40%～60%HRmax)过渡到中等强度及以上。运动量：每周在500～1000 MET-min或每天中等速度步行6000步以上。运动形式：以大肌肉群参与的运动为主要形式，如慢跑、游泳、快步走、八段锦、太极拳等，有关节疼痛症状者建议减少剧烈运动和跑步等运动。②抗阻运动：每周对大肌肉群进行等长与等张收缩运动2～3次，每个肌肉群练习2～4次，间隔休息5 min。③柔韧性训练：以拉伸训练为主，采用弹力带或拉力器进行训练，强度以轻微不适为宜，从保持10 s开始，逐步增加至30 s，注意应缓慢进行，避免运动性损伤。每天重复2～3次。④避免久坐：连续坐的时间≥1 h应起身活动，并缩短每天久坐的总时间。

1.2.3.5 家庭健康管理 将家庭成员健康管理列入健康管理规划内容，家庭主要成员全程陪同饮食管理、运动管理、饮水管理等，在健康教育培训过程中进入培训班，并协助健康管理项目组督促与监管患者的依从性，推动健康管理规划方案在社区进一步落实，与社区合作进行专题义诊、健康讲座与培训等，让社区工作人员也参与到对HUA人群的健康管理中。

1.3 观察指标 ①血尿酸值、BMI、腰臀比。②疾病相关知识知晓情况及依从性：自制调查表对疾病知识知晓情况和依从性进行调查，知晓程度达到85分为合格；依从性调查满分100分，共计25条，分值范围0～4分，得分≥85分为依从性良好，75～84分为依从性一般，<75分为依从性差。③运动、饮食管理达标情况。④生活质量：采用健康调查简表(SF-36)[4]评价精神健康、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能5个维度，包含24个条目，维度分值0～100分，得分与生活质量呈正相关，量表Cronbach′s α为0.893。

2 结果

2.1 两组对疾病相关知识知晓情况及依从性比较 见表1。

表1 两组对疾病相关知识知晓情况及依从性比较[例(%)]

2.2 两组实施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比较 见表2。

表2 两组实施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比较

2.3 两组运动、饮食管理达标情况比较 见表3。

表3 两组运动、饮食管理达标情况比较[例(%)]

2.4 两组SF-36评分比较 见表4。

表4 两组SF-36评分比较(分，

3 讨论

随着社会经济发展，HUA呈日渐增高趋势。主要是以嘌呤代谢过多或排泄障碍而导致的HUA，成为常见病与多发病，形成的痛风石对肾脏、关节等组织或器官造成损害，引起痛风性肾炎、痛风性关节炎等并发症，严重影响患者与家庭的生活质量，引发新的社会问题[5]。随着人们健康意识的增强，每年的健康体检越来越普遍，但人群对三高的认知远较HUA高，往往是有疼痛或肾检指标异常等临床症状后才就医。因此，HUA在健康体检中并未引起足够的重视[6]。因此，对此类人群进行健康风险评估、健康管理规划、运动管理及饮食管理、康复等MDT联合干预的方式，对疾病发生并发症及发展方向有着较大的临床意义。

传统观念认为慢性病可以采用药物或手术进行治疗，也有一定的临床效果，如冠心病、高血压、糖尿病等[7]。HUA形成痛风后可通过降尿酸生成或促进尿酸排泄的药物达到一定的治疗效果[8]。如在体检中发现尿酸升高，往往此时还未出现临床症状，此阶段可采取改变生活方式来延缓病情进展，使血尿酸下降或恢复正常。而生活方式的改变建立于患者对HUA与痛风形成关联的认知，在提高知晓率的前提下患者方可树立改变生活方式的理念，提高健康管理规划与执行的依从性。慢性疾病管理与干预往往不是个别专科所能解决的，需采取综合干预措施才能有效缓解与控制病情[9]。本研究中MDT团队在开展基线调查与健康管理规划的前提下，对患者充分评估与沟通，邀请主要家庭成员共同参与个性化健康教育计划制订与实施，内容涵盖了HUA的疾病基础知识、自我健康管理与并发症的关系、运动与康复、饮食管理与营养等，形式上采取多样化线上线下并进，医院家庭与社区联动，明确时间表与频次。本研究结果显示，观察组疾病相关知识知晓情况均优于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明通过家庭、社区、医院三级管理与健康教育提高了患者对高尿酸疾病相关知识的知晓率及在健康管理规划方案执行过程中的依从性。

HUA是由于嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增加或排泄障碍均可造成高尿酸。长期摄入高脂肪、高蛋白食物均可造成尿酸代谢异常，与食物中嘌呤含量过高有关，嘌呤代谢与尿酸形成存在密切关联，因此，有效的饮食管理与减少尿酸生成有着直接关系[10]。本研究中饮食管理方案与目标实行家庭化管理，根据活动量与所需的热量，将膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白质三大要素摄入量及估算方法列入管理内容，为让患者及家庭成员更直观，采取食物模型和菜谱样本展示，详实列出嘌呤含量的食物明细表，供患者掌握与参考。饮水量管理中衡量与最大量相结合对HUA干预是重要环节与举措。在尿酸正常情况下衡量进行，用体重量化每日饮水量，发生高尿酸时，采取最大量2500 ml或以上。运动管理是帮助患者降低体重，促进代谢与能量消耗的重要手段。在MDT干预过程中，饮食管理与运动管理是核心内容。运动处方则是针对患者个体情况制订，并在每次随访中动态调整，确保与患者实际状态相吻合，特别是运动时间、频率、强度设置，既保证运动管理中患者安全也确保运动有效。运动处方实行动静相结合，内容包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练及改变久坐不活动的习惯4个方面，全身运动与大肌肉群训练交替进行。特别要注意的是运动方案中患者身体健康状态评估与耐力评估是保证运动目标达标的重点。观察组运动与饮食管理达标情况、SF-36各维度评分均优于对照组(P<0.01，P<0.05)。