复合保温措施对髋关节置换术病人低体温及手术部位感染的影响

梁柳英

广州中医药大学第三附属医院，广东 510000

髋关节置换术(hip replacement,HR)是髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等多种疾病的主要治疗手段，通过特质材料模拟人体关节结构，从而恢复病人关节功能，治疗效果可靠[1]。低体温是指机体体温低于36 ℃，由于髋关节置换术手术时间长、患肢暴露面积大、病人术中失血量多、冲洗液大量使用等因素，低体温发生率较高，并进一步引发病人应激反应，导致苏醒时间延长、供氧不足、凝血功能异常、手术部位感染率升高等多种不良事件发生[2-3]。因此，对于髋关节置换术病人采取预防术中低体温措施具有重要意义。传统髋关节置换术病人保温措施多为覆盖棉毯等，措施单一，且难以贯彻手术全程，保温效果不理想。复合保温措施则是多角度、多方法在围术期对病人开展全面保温护理，在剖宫产等术中保温取得良好效果[4-5]。本研究采取以五子散通络温经贴为主的复合保温措施进行热敷治疗，能够促进血液循环，通经活络，祛风散寒，为人体提供温度保障，从而能预防低体温的发生[6-7]，现将以五子散热敷为主的复合保温措施对髋关节置换术病人低体温及手术部位感染的影响报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年12月—2021年7月在本院实施髋关节置换术的190例病人为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组95例。两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有病人均签署知情同意书。

表1 两组基础资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①存在髋部创伤性骨折、股骨头坏死等人工髋关节置换术适应证[8]；②行择期髋关节置换术(单侧)，采取全身麻醉方式；③年龄45～80岁，依从性良好，能够配合手术治疗；④签署知情同意书。排除标准：①伴发感染性疾病等导致术前体温异常病人；②伴发严重肝肾功能不全、心肺疾病等不能耐受手术病人；③伴发中枢系统疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等影响体温疾病病人；④近期存在抗凝药物服用史病人；⑤精神异常等无法配合手术治疗病人。

1.3 治疗方法

病人进入手术室全身麻醉后取健侧卧位，经髋前外侧作切口逐层暴露至坏死股骨头，将股骨头切除，更换人工股骨头、髋臼，然后对关节进行牵引、复位，经检查无异常后对关节腔实施冲洗，逐层缝合伤口，医用红外额温枪(鱼跃医疗)测量病人术中体温变化。术后常规预防感染治疗，指导病人实施功能康复锻炼。

1.3.1 对照组病人采取常规保温措施

术前1 h调节手术室温度于(23±2)℃、湿度于30%～60%，术中对病人非手术区采用棉毯覆盖，避免过多暴露，减少热量流失。

1.3.2 观察组病人采取复合保温措施

①术前准备。术前对病人进行探视，通过转移注意力、安慰等方法减轻病人焦虑恐惧心理，降低机体应激程度，提高手术配合度；麻醉医师、手术医师、护理人员共同研讨制定手术方案，缩短手术时间，降低低体温发生风险。②消毒设施、手术器械保温。皮肤消毒液、复方氯化钠注射液等于术前1 h 进行37 ℃预热保温处理；手术室护理人员配合手术医师，提前预热手术器械。③五子散热敷。五子散由紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、吴茱萸组成，具有培本固肾、散寒止痛、温经通络、益气活血之功效，以中医辨证论治理论为指导进行临床应用。打开五子散通络温经贴外包装，待自行发热，用测温计测量温度在45～50 ℃后，在麻醉开始前隔毛巾或衣服热敷于大椎、肩颈、涌泉，每个穴位热敷时间为2～3 h，热敷开始时计时，2 h后测温计检测五子散温经贴的温度，若温度下降，可重新更换通络贴持续贴敷于穴位上，直至病人返回病房，并做好记录。④液体保温。手术切口冲洗液、关节腔冲洗液、输液用液体等37 ℃预热保温处理；需输血病人，悬挂式输液加温器对血液制品预加温处理；手术结束后，将关节腔内冲洗液及时吸出。⑤手术台和病人肢体保温。术前复温毯覆盖手术台，温度设置于37.0～38.0 ℃，术前20 min开始预热；特殊原因所致手术暂停时，手术区予以温纱布覆盖；病人非手术区的暴露部位可给予棉垫等覆盖，对于病人四肢适当采用暖风机等取暖措施进行持续保暖处理。⑥持续体温监测。对病人体温进行手术全程监测，若出现体温下降趋势，及时告知手术医师并强化保暖措施。⑦术后体温管理。病人苏醒后转移至有保温袋的转运车上，将病人全身包裹后转送回病房，病人全身棉被覆盖，病房温度恒定于22～25 ℃，湿度为30%～60%，监测病人术后体温变化。

1.4 观察指标

1.4.1 术中体温

记录两组术前、手术30 min、手术60 min、手术120 min及手术结束时体温变化情况并进行比较。

1.4.2 苏醒指标

记录两组气管拔管时间、麻醉恢复室停留时间、完全清醒时间，并进行比较。

1.4.3 凝血功能

抽取两组术前及术后空腹静脉血，检测凝血酶时间(thrombin time,TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)等凝血功能指标。

1.4.4 术中低体温及术后手术部位感染情况

记录两组病人手术30 min、60 min、120 min及手术结束时的体温，统计术后手术部位感染情况。低体温判定标准：体温较术前降低1 ℃或<36 ℃。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中体温(见表2)

表2 两组术中体温比较 单位：℃

2.2 苏醒指标(见表3)

表3 两组苏醒指标比较 单位：min

2.3 手术前后凝血功能指标(见表4)

表4 两组手术前后凝血功能比较 单位：min

2.4 术中低体温及术后手术部位感染发生情况(见表5)

表5 两组术中低体温及术后手术部位感染情况 单位：例(%)

3 讨论

3.1 术中低体温发生原因及影响因素

术中低体温在髋关节置换术等手术病人中较为常见，并对病人术后康复产生负性影响。在体温调节系统作用下，机体通过散热、产热动态平衡以维持体温稳定，手术病人由于精神心理因素、环境温度等多种原因，导致机体产热量降低、散热量增加，致使体温失衡引发术中低体温[9]。具体原因如下：①术前焦虑、紧张等精神因素提高了手术病人在冷刺激下机体敏感性，影响微循环分配及回心血量[10]。②手术室室温较低，病人术中衣着单薄，皮肤暴露面积大、暴露时间长，导致机体热量散失过多。③手术室多配备空气净化层流设备，空气快速对流导致蒸发散热、对流散热增加。④手术操作过程中，大量未升温的冲洗液冲洗切口、伤口、腹腔等部位，导致散热较快、温度较高的器官、脏器进一步丢失热量[11]。⑤术中未升温液体或血制品大量输入体内，发挥“冷稀释”效应降低体温，严重者甚至导致心律失常。⑥麻醉药物作用下，机体体温调节中枢功能受抑，体温调定点改变，体温调节性血管收缩阈值降低[12]。⑦部分医护人员缺乏病人保暖意识，保暖措施执行不到位等。王卉[13]对老年髋关节置换病人开展研究发现，手术时间长(OR=2.866)、手术室温度低(OR=4.967)、术中输液量多(OR=2.866)、术中出血量多(OR=2.866)等均是术中低体温发生的重要影响因素。

3.2 术中低体温所致并发症

术中低体温可延长麻醉恢复时间，并导致凝血功能异常、术后伤口感染等多种并发症发生。①挥发性麻醉药物随着体温降低组织溶解度增加，麻醉作用时间延长，此外由于机体温度降低，代谢率下降导致体内麻醉药物的代谢减缓，病人麻醉恢复时间延长[14-15]；②体温降低导致凝血酶活性降低，血小板功能受抑，激活纤溶酶系统，增加血液黏稠度，从而引发凝血功能异常，导致手术出血量、输血量增加，进一步降低体温[16]；③体温降低导致血管发生体温调节性收缩，皮下氧张力下降，间接抑制中性粒细胞功能，另外，低体温对免疫功能具有直接抑制效应，可降低中性粒细胞和T细胞的免疫功能，增加术后感染风险[17]；④低体温还可导致交感神经兴奋，心肌收缩力加强、心率加速，增加心肌缺血、心律失常等并发症发生风险，尤其对存在基础疾病的老年人，上述心血管风险更高[18]。

3.3 复合保温措施有效预防髋关节置换术病人术中低体温

本研究中，对照组采取常规保温措施，观察组采取以五子散通络温经贴为主的复合保温措施。在手术开始后，与对照组比较，观察组体温降低程度更小，表明复合保温措施能够有效减缓病人术中体温下降。在苏醒指标方面，观察组病人气管拔管时间、麻醉恢复室停留时间、完全清醒时间等苏醒指标均低于对照组，提示低体温导致对照组病人麻醉药物代谢速率降低，苏醒时间等指标延长，而复合保温措施通过维持病人体温能够改善苏醒指标。在凝血功能方面，观察组病人TT、PT、APTT、FIB增加幅度于对照组，提示复合保温措施有助于缓解低体温所致凝血功能异常。此外，观察组病人术中低体温发生率及术后手术部位感染率均低于对照组，表明复合保温措施能够有效预防术中低体温发生，增强免疫功能，降低术后手术部位感染率，可能原因有以下几方面：除各项复合保温措施有助于预防术中低体温外，五子散组方中，吴茱萸、紫苏子能够通络温经；菟丝子可通络活血、益精壮阳、补肝肾；白芥子、莱菔子可通络散结。五子散通络温经贴热敷于人体大椎、肩井、涌泉等穴位，通过所含药物成分不断从药贴中透出具有一定温湿度的“药雾”，在热力、药物及经络三重作用下，直达穴位，使全身血管扩张、促进血液循环，达到通经活络、祛风散寒的作用，为人体提供温度保障，联合复合保温措施，从而有效维持体温。

4 小结

本研究探讨了以五子散通络温经贴为主的复合保温措施在髋关节置换术病人中的应用价值，并分析其对术中低体温和术后伤口感染的预防效果，为髋关节置换术病人的保温措施提供了一定支持。复合保温措施有助于维持髋关节置换术病人术中体温稳定，降低苏醒时间，改善凝血功能，降低术中低体温及手术部位感染发生率，具有重要临床应用价值。但本研究仍存在不足之处，如病例数较少、观察指标不全面等，因此，仍需后续扩大样本量、增加观察指标等进一步验证研究结果。