急诊肠镜治疗大肠息肉切除术后迟发性出血的疗效评价

钱瑾 李国栋 李为民 王仲略 应苏回

杭州师范大学附属医院消化科，浙江杭州 310015

结直肠癌是全球第3 大常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的第2 大原因，5 年生存率在疾病早期为90%，而在疾病晚期只有14%，且发病率和病死率还在逐年增加，严重影响患者的生命健康。大肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是结直肠最常见的癌前病变，其发生率随着年龄增加而增高，因此，发现大肠息肉应尽早治疗，以防其发展为癌。近年来，随着内镜技术的发展，经内镜下切除已成为治疗大肠息肉的首选治疗方法，但仍会发生一些并发症，如出血、穿孔等，以出血最为常见，尤其是术后迟发性出血，若处理不恰当，可造成严重后果。本研究通过观察大肠息肉内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）术后严重迟发性出血患者的急诊肠镜下止血效果并进行文献复习，为临床治疗迟发性出血提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月至2022 年3 月于杭州师范大学附属医院内镜中心行EMR 治疗大肠息肉并发生术后迟发性出血的15 例患者为研究对象。患者EMR术后发生迟发性出血，经药物保守治疗后仍有活动性出血，均给予急诊肠镜下止血治疗。纳入患者均为男性，年龄34～72 岁，平均（53±11）岁；合并高血压2 例，锁骨下动脉夹层1 例，合并冠心病且长期口服阿司匹林和氯吡格雷1 例。本研究经杭州师范大学附属医院医学伦理学委员会批准后实施[伦理审批号：2022（E2）–KS–067]。

1.2 方法

1.2.1 器械 电子结肠镜（奥林巴斯贸易有限公司）、金属钛夹及推送器（南微医学科技有限公司）。

1.2.2 急诊肠镜操作方法 电子结肠镜从肛门进镜，找到出血部位后，予0.9%氯化钠溶液反复冲洗出血病灶，经肠镜活检孔道置入金属钛夹推送器，调整钛夹角度对准病灶轻轻按压，释放钛夹，将出血部位或裸露血管夹闭。在原钛夹部位出血者，于周边增加钛夹加固止血，钛夹使用个数根据止血效果及病变范围而定。再次于0.9%氯化钠溶液冲洗，观察5～10min 确认无出血后退镜。该操作均由经验丰富的内镜医生完成，检查前所有患者均签署知情同意书后再行肠镜治疗。

1.2.3 术后处理 患者经内镜下止血治疗后，嘱卧床休息，监测心率、血压等生命体征，常规禁食24h、补液等治疗，关注患者黑便或便血的情况。

1.3 出血的判定标准

1.3.1 迟发性出血的判定标准 内镜切除大肠息肉手术结束后数小时至30d 内发生的消化道出血，且满足以下两条及两条以上：①患者出现黑便、便血或头晕症状；②血红蛋白下降2g/dl 以上；③血压降低20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或脉搏频率增加基线的20%以上，再次进行肠镜检查时见肠道出血。

1.3.2 再出血的判定标准 在最初结肠镜成功止血后发生的复发性结直肠出血，且需要再次干预。满足以下两条及两条以上：①黑便或便血次数较前明显增加；②治疗后症状无改善，或改善后再次加重；③血红蛋白进行性降低；④内镜检查提示再出血。

1.3.3 止血效果评价 止血效果判定标准：即刻止血为内镜下见出血停止，观察5～10min 未见再出血表现，症状较前改善，生命体征稳定。有效止血为术后24h～7d 内未观察到再出血表现，且患者生命体征稳定。彻底止血为内镜治疗后7～30d 内无再出血情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 出血部位

15 例患者均行急诊肠镜止血，1 例患者内镜下仅见大量暗红色血液及血凝块，未见活动性出血，其余14 例患者共发现18 处息肉切除术后创面或裸露血管出血。出血部位分别为右半结肠6 处，横结肠7 处，左半结肠5 处。

2.2 术后发生迟发性出血的息肉直径

18 处发生迟发性出血的息肉中，直径10mm 的7处（38.9%），直径≥10mm且<20mm的7处（38.9%），直径≥20mm 的4 处（22.2%）。其中直径≥10mm 的共11 处（61.1%）。

2.3 息肉病理类型

18 处发生出血息肉的病理类型分别为：管状绒毛状腺瘤5 处（27.8%），其中1 处合并局部腺上皮高级别上皮内瘤变，管状腺瘤10 处（55.6%），绒毛状腺瘤1 处（5.6%），增生性息肉2 处（11.1%），前3 种息肉属于腺瘤性息肉，共16 处，占88.9%。

2.4 术后迟发性出血的发生时间

15 例患者中，24h 内发生迟发性出血4 例，最短发生时间为术后6h。其余患者于术后24h 发生迟发性出血，多发生在术后1～4d。

2.5 急诊肠镜治疗评价

1 例患者行肠镜下见全结肠肠腔内大量暗红色血液及血凝块，冲洗后未见活动性出血，分别在病灶处钛夹边缘增加钛夹夹闭创面后观察无活动性出血后退镜，该患者术后拒绝住院观察，予门诊随访。14 例患者均发现活动性出血，出血原因多为息肉切除术后创面边缘渗血或见裸露血管出血，大部分钛夹仍在位，均于出血病灶处或钛夹边缘增加钛夹进行加固止血。所有患者均成功止血，即刻止血率100%。14 例患者术后住院观察，24h～7d 均无再出血表现，达到有效止血，有效止血率93.3%。1 例患者首次肠镜下止血后2d 再次发生活动性出血，再出血率为6.7%，再次行急诊肠镜时发现为另一息肉切除创面渗血，钛夹夹闭创面后止血。术后观察24h后至7d 无再出血表现，达到有效止血。患者大便潜血转阴，确认无再出血者予出院。术后继续随访至30d，所有患者均未发生再次出血及并发症，彻底止血率为100%。

3 讨论

美国癌症协会指南指出，存在3 个以上的腺瘤、高级别上皮内瘤变或具有绒毛特征的，或息肉直径1cm 以上的患者更容易进展为结直肠癌。因此，早期切除大肠息肉尤其是高危腺瘤可降低大肠癌的发生率和病死率。经内镜切除大肠息肉已成为目前最常用的治疗方法，主要的手术方式包括EMR 和内镜黏膜下剥离术等。与传统手术方式相比，内镜下微创手术安全性高，操作简便，创伤小，不仅患者的住院费用低，而且大大缩短住院时间。但治疗过程中也会出现并发症，如出血、穿孔、电凝综合征等，其中以出血最为常见，包括术中即刻出血和术后迟发性出血。即刻出血通常在息肉切除后立即发生，大多数可在内镜手术过程中立即进行内镜下止血，很少造成严重后果。迟发性出血的发生率为0.3%～6.1%，通常在手术结束后数小时至30d 内发生，部分患者出血较为严重，若早期未识别或处理不及时，可造成严重后果。

一项回顾性的队列研究对3788 例患者的5981次息肉切除术进行了评估，发现息肉直径>10mm、息肉位于右半结肠、尤其是有蒂型和亚蒂型的息肉及内镜医生的经验均是发生迟发性出血的潜在危险因素。王嘉琪等对825 例大肠息肉患者的基本信息和息肉特征进行了多因素回归分析，结果发现有高血压病史、术中出血和息肉直径≥10mm 等因素与迟发性出血密切相关。另一项前瞻性研究结果显示，合并心血管疾病、高血压、息肉直径>10mm 和息肉位于右半结肠被认为是迟发性出血的重要危险因素。Okugawa等发现使用抗血栓药物也是发生迟发性出血的危险因素之一，正在服用抗血栓药物的患者更容易发生即刻出血和迟发性出血。潘宜久等对近10 年的国内外数据进行了Meta 分析，指出男性、高血压、糖尿病、息肉直径>10mm、腺瘤性息肉均为影响结直肠迟发性出血的主要危险因素。本研究对结直肠息肉EMR 术后发生迟发性出血的15 例患者的临床资料进行分析，发现所有患者均为男性，2 例合并高血压病，1 例合并冠心病且长期口服抗血小板药物，息肉直径≥10mm 的患者占61.1%，腺瘤性息肉占88.9%，与文献报道基本相符，但本研究患者的出血部位无明显特异性。本研究中有1 例患者止血后再次出血，该患者长期口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板治疗，虽术前已停药6d，但仍发生较为严重的迟发性出血，考虑可能与该患者合并冠心病长期口服多种抗血小板药且息肉≥10mm 并位于升结肠等多个高危因素有关。因此，早期识别危险因素，提前采取恰当措施进行预防，可减少术后迟发性出血的发生。

对于迟发性出血患者的治疗，如少量出血，可不干预，经禁食、补液及使用止血药物等保守治疗后出血可停止，部分患者出血较严重，经保守治疗无效的，应积极行急诊肠镜寻找出血部位及出血原因，并进行内镜下止血治疗。内镜下止血的方法很多，包括黏膜下注射肾上腺素、电凝止血、金属钛夹止血等。黏膜下注射肾上腺素短期内可取得较好的效果，但远期效果不佳，可能会发生再出血。电凝止血产生的热传导容易造成肠黏膜损伤，急诊止血时病灶处大多数仍有钛夹残留，故操作难度较大，严重时可发生穿孔。金属钛夹可通过牢固钳夹组织，阻断动静脉血流，达到止血效果，是目前常用的预防和治疗出血方法，但也存在钛夹脱落或移位、或没有将血管完全闭合等因素而发生再出血。因此使用钛夹止血与操作者的经验、钛夹钳夹的位置、牢固程度及是否将出血血管完全机械性闭合等有关。一项Meta 分析显示，内镜下切除≥10mm 的大肠息肉后，预防性使用钛夹在一定程度上可降低术后迟发性出血的风险，但对术后发生迟发性出血的患者是否有较好的治疗效果，并未提到。Guo等研究显示，对于结直肠小息肉（≤10mm）术后发生迟发性出血的患者，使用至少2 个以上的钛夹进行止血更安全。本研究中操作者均采用钛夹止血，在出血病灶处或在原钛夹边缘增加钛夹，将出血部位或裸露血管完全夹闭，从而达到较好的止血效果。

综上所述，息肉≥10mm 的腺瘤性息肉术后更容易发生迟发性出血，多发生在术后4d 内，术后需密切关注。发生迟发性出血的患者保守治疗不能缓解时，急诊肠镜止血是最及时、最有效的方法，在止血过程中应用金属钛夹或再增加钛夹个数进行止血可达到满意效果。