医师资格实践技能考试成绩影响因素探索

李 娟，杜少杰，李英平，李玉红，张学军，李建会，于晓敏，张 雷

（1.承德医学院 高等医学教育研究室，河北 承德 067000；2.承德医学院 校长办公室，河北 承德 067000；3.承德医学院 临床技能教学中心，河北 承德 067000；4.承德医学院 教务处，河北 承德 067000）

《中华人民共和国医师法》规定，国家实行医师资格考试制度。由于毕业后1 年才允许报考，院校教育阶段，学生往往不像重视研究生入学考试那样重视医师资格考试，特别是在临床实习关键阶段。有医院调查实习生满意的原因，“未分配实习生”满意原因是“实习安排轻松有充分时间复习考研”；71%“分配实习生”不满意原因是“实习工作繁忙影响了复习考研”。这在一定程度上影响院校教育的人才培养质量，据报道137 所高校应届毕业生首次参加医师资格考试平均总体通过率为64.42%。低通过率诱发考试舞弊行为，这是因为医师资格考试是临床工作者依法独立工作或开业所必需的。为推进健康中国建设、保障人民健康提供强有力的人才保障，近年国家出台政策将医师资格考试通过率作为高校和医疗卫生机构人才培养质量评价的重要内容：对医师资格考试通过率连续3 年低于50%的高校予以减招；《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》，将住院医师首次参加医师资格考试通过率作为评价人才培养的指标之一。

因此，高校需研究探索影响医师资格考试因素，有针对性地提出改进策略，不断提升医学人才培养质量。由于医师资格考试由实践技能考试和医学综合笔试两部分组成，实践技能考试是衡量医生实践技能是否具备保障患者生命安全能力的首要关口，本研究重点探索影响医师资格实践技能考试的影响因素。国内关于这方面的研究多数采用单因素分析方法，如临床技能考试成绩与考生在校毕业考试总成绩相关分析等，对用多因素方法进行实践技能考试影响的研究有：从事临床工作的年限?参加住院医师规范化培训情况?临床实践机会?考生年龄?专业兴趣和所学专业是影响医师资格实践技能成绩的因素；国外，有学者发现USLME（United States Medical Licensing Examination）第二阶段考试与年龄呈负相关，和人体结构与发育等课程模块呈正相关。目前尚未发现研究大四教学医院、是否通过四级与医师资格技能考试成绩关系的文献报道。本研究从大四教学医院、考生年龄、性别、在校成绩、是否考取研究生和英语四级成绩6 个因素探索影响医师资格实践技能考试成绩的因素。

一、对象与方法

研究对象选取某校首次参加2020 年临床医师资格考试345 名五年制临床医学专业本科应届毕业生。收集研究对象院校教育期间信息，如性别、在校成绩（是否获得奖学金、是否学习困难）、是否考取研究生及大四教学医院等；从国家医学考试中心收集考生年龄、医师资格实践技能成绩。

SPSS17.0 统计软件分析。大样本研究，采用独立样本t 检验分析性别、是否考取研究生及是否通过四级对技能考试成绩的影响，单因素方差分析年龄不同、大四教学医院和在校成绩等级对医师资格技能考试成绩的影响。Kolmogorov-Smirnov 检验医师资格实践技能成绩是否服从正态分布。对不服从正态分布的数据用bloom计算方法将其正态化转换。单因素分析方法初筛可疑的影响因素后，再用多元线性逐步回归分析法确定影响因素。选择方差膨胀因子（VIF）对因素之间进行共线性诊断，VIF=1 说明因素完全相互独立，VIF≥10 说明因素间存在多重共线性。回归结果中，相关系数r＜0.1 不相关，r=[0.1，0.3）低度相关，r=[0.3，0.7）中度相关，r≥0.7 为高度相关。P＜0.05，认为有统计学意义。

二、结果

（一）基本信息

345 名研究对象中，男生119 人，女生226 人；143人考取研究生，202 人未考研；324 人通过四级考试，21人未通过。127 人成绩优异者（在校获奖学金），151 人成绩普通者（既未获奖学金又未挂科，或者既获奖学金又挂科），67 人学习困难者（曾经考试挂科者且从未获奖学金）。大四教学医院共5 个，A、B、C、D 和E 医院分别有104、109、61、36、35 人。年龄小于等于23 岁24 人，24岁119 人，25 岁129 人，大于等于26 岁73 人。

（二）统计分析结果

1.独立样本两两比较结果

分组情况如下：性别分组为男生为组1，女生为组2；是否考研为考研者为组1，未考取者为组2；是否通过四级为通过者为组1，未通过者为组2，见表1。

表1 考生性别、是否考研及是否通过四级组间医师资格实践技能考试成绩t 检验结果

结果表明，医师资格考试实践技能考试成绩，男生高于女生，考取研究生者高于本科生，四级通过者高于未通过者，差异均有统计学意义。

2.单因素方差分析

根据研究对象院校教育期间的学习成绩情况，分成以下3 组，单因素结果见表2。

表2 不同在校成绩组之间医师资格实践技能考试成绩的单因素方差分析

由此看出，在校成绩是影响医师资格考试实践技能成绩因素。进一步两两比较，均有统计学意义，成绩优异组成绩最好，与学习困难组相差9.3 分。对某届119 名学习困难者离校前进行关于“面临的学习问题”调查，“缺乏自律”52%，“偶尔缺课或旷课”49%，“缺乏学习主动性”41%，“缺乏大学学习方法指导”38%，“缺乏学习兴趣”35%，“遇到学业问题时，缺乏周边老师的及时帮助”33%，“基础薄弱”30%。

分析教学意愿、年龄与医师资格实践技能考试的关系，结果详见表3 和表4。

表3 不同大四教学医院医师资格实践技能考试成绩的单因素方差分析

表4 不同年龄组医师资格实践技能考试成绩的单因素方差分析

由表3 可知，大四教学医院之间的医师资格技能成绩差异无统计学意义。由表4 可知，考生年龄之间成绩差异有统计学意义。对各年龄组之间进一步两两比较，前两组与最后一组差异有统计学意义，其余各组之间差异无统计学意义，即：年龄小于等于24 岁的考生成绩比年龄大于等于26 岁的成绩好。

3.逐步回归分析，进一步探索影响实践技能考试成绩的因素

Kolmogorov-Smirnov 检验医师资格实践技能成绩是否服从正态分布，结果不服从正态分布，对其进行bloom计算方法进行数据转化成正态分布数据，作为因变量（Y）。将性别（X）赋值为男=1，女=2；在校成绩（X）赋值为成绩优异者=3，成绩普通者=2，学习困难者=1；是否通过四级（X）赋值为通过=1，未通过=0；是否考取研究生（X）赋值为是=1，否=0；将年龄（X）赋值为年龄小于等于23 岁赋值23，年龄24 岁和25 岁分别赋值24 和25，年龄大于等于26 岁赋值26，作为自变量。多元线性逐步回归分析结果见表5 和表6。

表5 影响医师资格实践技能成绩因素的线性回归模型概要

表6 影响医师资格实践技能成绩因素的线性回归分析结果

结果VIF 值在接近1，说明因素之间几乎不存在共线性。多元回归结果显示，进入回归方程的因素有是否考取研究生、在校成绩等级和年龄，而是否通过四级和性别未进入回归方程。Y=2.648+0.84X+0.19X-0.14X。

三、讨论与结论

国家医学考试中心2019 年版《考试大纲》的修订是以岗位胜任力为导向，稳步实现学科知识考试向岗位能力考试的转化。有文献报道：考生普遍反映，实践技能考试难度增大。为此，本研究探索影响医师资格考试实践技能成绩的因素。由于专接本学生专科阶段英语四级是否通过等信息无法获取，因此研究对象选择五年制的医学生。为保证研究结果的可靠性，本研究选择样本量最大的临床专业作为研究对象。

表1 和表5 结果显示，尽管性别、是否通过四级在单因素分析中有统计学意义，多因素回归分析结果显示这两个因素未进入回归方程。这与国内相关研究结果一致：本研究虽然女生技能考试成绩高于男生，但差异相对较小，无实际意义，与国家考试中心学者研究结果相似；是否通过四级未进入回归方程，是由于四级考试偏重认知能力考查，而医师资格实践技能考试重点是精神运动领域能力考查，有文献报道院校教育期间首次英语四级成绩与校内成绩平均分呈中度相关是由于校内成绩中理论成绩分值占比相对实践成绩较大。由表3 看出，不同大四教学医院的学生，毕业后参加医师资格实践技能成绩是相似的，说明高年级教学医院的教学效果具有同质性。根据表6，是否考研、在校成绩和年龄等三个因素对医师资格实践技能考试成绩的影响是独立的。对麻醉学、医学影像专业考生，分析实践技能考试成绩与年龄、在校成绩和是否考研之间关系，结果与上述研究相似；对中医、中西医临床专业，分析在校成绩、是否考研与医师资格考试技能成绩关系，结论与本研究的相同。下面分别讨论这三个因素对医学教育与管理的启示。

（一）考研是影响医师资格实践技能考试成绩最重要的因素

由表1 可知，考研者医师资格实践技能考试比未考研组高8.93 分；表5 结果显示，是否考取研究生第一个进入回归方程的因素；从表6 可以看出该因素与医师资格实践技能考试成绩简单相关系数和偏相关系数最高，这些都说明了考研是影响医师资格实践技能考试成绩最重要的因素。这与国内的相关研究相似，如学历越高住院医师岗位胜任力总分越高，医师资格笔试通过率博士、硕士和本科学历递减等。

考研者之所以成绩明显高于本科生，除高智商之外，还与专硕“住院医师规范化培训”（简称“住培”）基地是三级医院有关，在实践教学方面比二级医院有优势：三级医院具有良好的师资力量、教学资源和教学环境更有利于住院医师的成长和素质培养。另外，国家鼓励住培基地重视医师资格考试：通过医师资格考试是住院医师参加结业考核的前提；国家住培基地评估标准，要求住院医师首次参加医师资格考试通过率大于等于85%；教育部对住培结业理论考核通过率连续2 年排名全国后5%位次的专业基地予以减招。

因此，医学生毕业1 年内应积极参加住院医师规范化培训，特别是参加三级医院的住培；从管理制度上，二级及以下医疗机构如果与三级医疗机构建立医联体关系，能为本单位医师争取到更多优质进修培训资源；毕业后教育对医师能力提升和不断成熟非常重要，应加大研究生教育教学改革的重视力度，更多开展研究生教改课题、金课等项目的立项与建立。

（二）院校教育期间成绩与医师资格实践技能考试成绩呈中度正相关

表6 结果显示在校考试成绩与医生资格技能成绩呈中度正相关；表2 结果表明，在校考试成绩优异者的医师技能考试成绩高于普通成绩者2.6 分、高于在校学习困难者9.3 分，普通成绩者高于学习困难者6.7 分，差异均有统计学意义。由此可见，不同成绩组之间，学习困难者是医师技能考试成绩差异的主要来源，提示院校教育过程中需重点关注学习困难者这一特殊群体。有研究认为学生自主学习积极性不高是影响学生执业医师考试通过率的原因之一。本研究对学习困难者调查，发现学习问题主要有“缺乏自律”“偶尔缺课或旷课”“缺乏学习主动性”“缺乏学习兴趣”“缺乏大学学习方法指导”“遇到学业问题时，缺乏老师的及时帮助”“基础薄弱”。为此，承德医学院实施学生标准化病人教学、翻转课堂教学、Mini-CEX 教学、微格教学、角色扮演教学及虚拟仿真教学，开设临床思维课，开展临床技能大赛，重视实验考核成绩占比，成立临床教学督导组强化教学基地师资队伍建设等教育教学改革与管理措施；要求学生寒暑假开展专业相关的社会实践活动；教学医院在培养扎实的临床基本技能的同时，强化注重沟通交流、尊重患者等人文素养的培养。有文献报道，推广标准化病人使用；重视实习前临床能力培训；见习、实习等教学环节严格培养；实例引入法专门的沟通技巧辅导；增加阶段考试和客观结构化临床考试等措施有助于提高医学生实践技能水平。

为帮助学习困难的群体，学校通过实施一流本科课程等教育科研课题项目建设，引导老师与学生互动交流，帮助学生进行学习管理；开展形成性评价，及时发现和帮助学习困难者，表扬和激励学习进步者；完善学业警示制度、学生考勤与请销假制度，约束“缺乏自律”学生；鼓励成绩优异者对学习困难者一对一帮扶，对1198名学生进行学习帮扶工作成效调查，结果有70%的学生认为“非常有帮助”或“比较有帮助”。也有学校探索辅导员、名誉班主任和学业导师三个老师帮扶遇到学习困难的学生，并取得良好效果。

（三）年龄与医师资格实践技能考试成绩负相关

由表4 和表5 可看出，年龄与医师资格实践技能考试成绩呈低度负相关，说明年龄越小医师资格实践技能考试成绩越好，这可能与年龄小的考生学习精力充沛且学习效率高有关，提示医学生越早进行临床技能培训教学效果越好。有研究认为，早期接触临床更能使医学生充分理解和掌握课本上的理论知识，促进理论结合实践，有助于提高学生执业医师考试通过率。承德医学院大一培训学生医患沟通、心肺复苏术（单人）等8 个项目，大二培训导尿、三腔两囊管置入术和静脉输液等8个项目，大三培训胸膜腔穿刺术、气管插管和双人心肺复苏等7 个项目；通过临床医学导论课程增加早期接触临床见习的内容，让学生大一接触临床技能培训。学生也愿意早接触临床，调查显示91%学生愿意在空闲时间参加急救培训。不仅我国提倡早临床，其他国家如日本，要求大一学生与患者等各种人群接触。

由于研究对象选取是五年制医学生，能否向专接本学生推广还需进一步研究。研究的不足之处是未从学生学习行为上进行研究，下一步可借鉴其他国家相关经验，研究学生行为习惯（如学习压力、学习准备、用于专业课学习上网时间占比和平时每天学习时长等）、学生品格特征（学习风格、性格等）对医师资格实践技能考试成绩的影响。