桡骨远端骨折内固定术后并发腕管、腕尺管综合征1例

尤科，商晓军，朱力

（常州市第一人民医院 创伤中心，江苏 常州 213000）

1 病例资料

患者 女，56岁，因摔伤致左腕部疼痛伴活动受限4 h入院。入院查体：左腕部肿胀明显，局部见畸形，左手指感觉可、无明显麻木，左手指伸屈活动稍受限。入院后予消肿、止痛对症治疗。术前各项检查未见明显异常。患者入院7 d后肿胀有所消退，在全身麻醉下行桡骨远端骨折切开复位内固定术。采用掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间入路，复位满意后常规放置桡骨远端钢板、螺钉内固定物。术中因下尺桡关节不稳，予以1枚克氏针稳定下尺桡关节。

术后拍X线片示内固定在位、骨折端位置可。术后患者予常规预防感染、消肿、镇痛、功能训练治疗。术后患者术区皮肤软组织肿胀严重，局部皮肤出现张力性水疱，伤口处血性渗出较多，术区肿胀至术后10 d方逐渐减轻。患者术后5 d出现桡侧3个半手指麻木、疼痛，给予营养神经治疗。术后1周患者出现尺掌侧1个半手指麻木。术后12 d患者术区肿胀情况稍好转，其要求出院，嘱继续消肿、营养神经、功能训练治疗。患者术后2个月复查，诉左手指麻木加重，夜间患肢出现前臂放射痛。查体：拇指外展无力，手部内在肌无力，大、小鱼际肌可见明显萎缩，Tinel征（+），肌电图示腕部术区瘢痕以下正中神经、尺神经损害性改变。临床考虑为桡骨远端骨折内固定术后并发腕管综合征、腕尺管综合征。

患者术后定期予以康复科专业治疗，但手指麻木症状及大、小鱼际肌萎缩无明显改善。术后1个月取出下尺桡关节克氏针。术后10个月行桡骨远端钢板螺钉切开取出术。应患者要求，沿原切口入路探查正中神经。术中见正中神经周围瘢痕增生明显，正中神经存在明显受压，予以受压处彻底松解、局部仔细止血以及营养神经治疗。首次术后12个月随访，患者桡侧3个半手指麻木症状明显好转，但大、小鱼际肌萎缩无明显改善（图1-4）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 患肢大小鱼际肌萎缩

图4 患肢大小鱼际肌萎缩

2 讨论

腕管综合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神经在腕骨及腕横韧带构成的腕管内受到压迫而引起腕部以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的一系列症候群[1]，是周围神经卡压中最常见的疾病之一。临床症状表现为指端感觉障碍，拇指、示指、中指及环指桡侧半的疼痛及麻木，后期伴随鱼际肌不同程度萎缩，敏感时期患指麻木异常向手部及前臂放射，查体可出现Tinel征（+）[2]。顾玉东等[3]回顾的128例病例中，女性占88.3%，40岁以上人群占 91%，多发于手工作业者。腕尺管指的是位于腕部掌尺侧的骨纤维通道，尺神经、尺动脉、尺静脉走行于其中。尺神经在该通道内受到某些因素的嵌压而导致的一系列临床症状、体征称为腕尺管综合征（Ulnar Tunnel Syndrome，UTS）。腕尺管综合征发病率低于腕管综合征。

腕管综合征的发病原因主要有四类：⑴特发性：更年期前后的女性占40%～60%，而性别、年龄、基因、腕管的尺寸等是最重要的诱因；⑵继发性：如桡骨远端骨折后畸形愈合、关节炎等导致的腕管继发性损伤，以及腕管内容物增加导致腕管内压力增加引起的压迫；⑶职业性：长期从事计算机工作、接触震动作业等；⑷急性：桡骨远端骨折所致外伤以及感染导致的非外伤性急症[4]。腕尺管综合征发病原因主要分为：⑴长期反复腕关节背伸尺偏,形成张力性姿势，使韧带、滑膜水肿增生，管内压增高，压迫尺神经；⑵长期高负荷使用手部，使手部血管增粗、位置异常，导致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压，造成对尺神经的卡压；⑶腱鞘囊肿等局部占位性病变使尺管内容物增多，靠近腕尺管近端，尺神经尚未分出深、浅支，故引起的病变为感觉运动障碍型；⑷挤压伤致腕关节病变引起尺管内出血水肿或管内结构改变，造成局部纤维组织增生、瘢痕粘连，引起尺神经卡压[5]。

桡骨远端骨折在临床中属于常见骨折之一，其引起腕管综合征的报道并不少见[6]，但桡骨远端内固定术后并发腕管综合征并不多见。同样，桡骨远端骨折内固定术后并发腕尺管综合征也少见，容易被忽视。而桡骨远端骨折内固定术后并发引起腕管、腕尺管综合征临床报道更为罕见。桡骨远端骨折不发生在腕管或腕尺管内，故内固定手术理论上不会直接改变腕管或腕尺管内压力。

桡骨远端骨折内固定术后出现腕管、腕尺管综合征可能与下列因素有关：⑴复位不佳或内固定不牢导致骨折处移位明显，从而造成对腕管或腕尺管的压迫；⑵局麻药物打入腕管或腕尺管也会改变管内压力，造成其压迫神经；⑶术区出血多压迫腕管或腕尺管，也会造成管内压力升高，同时内固定手术还会导致腕部皮肤软组织肿胀，压迫腕管或尺管内容物[7]。

本病例术前查体并无明显手指麻木、疼痛及手部内在肌无力改变，故术前骨折端的移位并未造成明显的腕管及腕尺管内神经压迫。另手术过程中采用全身麻醉进行，且术中透视及术后X线片示内固定在位，骨折端位置可。但术后患者术区软组织肿胀严重，局部有明显张力性水疱，且肿胀及伤口血性渗出持续时间长。本病例考虑为术后术区出血多导致腕管及腕尺管内压力增高，从而引起相应临床症状、体征。同时术区的皮肤软组织的严重肿胀也间接导致管内压力升高，引起腕管、腕尺管综合征。本病例虽属少见，但可提示：⑴桡骨远端骨折内固定手术过程应充分做好止血措施，做好伤口引流，尽量减少术后伤口内的瘀血；⑵术中操作动作应小心轻柔，以减轻术后皮肤软组织的肿胀；⑶术后抬高患肢、消肿治疗并短期内辅以外固定，待术区出血减少并稳定后积极行功能康复训练。