锁骨远端骨折合并胸锁关节脱位1例

邹志俭，熊立国，李龙飞，朱伟

（1.北京年轮中医骨科医院，北京 100025；2.北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

锁骨骨折合并胸锁关节脱位在临床较少见，占锁骨骨折脱位的1%。2022年3月，我院收治了1例同侧锁骨远端粉碎性骨折合并胸锁关节脱位、第4肋骨骨折的患者，现报道如下。

1 病例资料

患者 男，53岁。在摔跤运动中跌倒，至左肩部外伤。伤后左肩部疼痛、活动受限来诊。查体：生命体征平稳，呼吸时肋间疼痛，无胸闷及发绀。胸锁关节压痛（+），左肩因疼痛主被动活动不能，患肢感觉、血运正常。急诊行胸部X线及CT检查示：左锁骨远端骨折，胸锁关节后脱位，第4肋骨骨折。入院诊断：锁骨远端粉碎性骨折合并胸锁关节脱位；第4肋骨骨折。

完善术前检查后在颈丛神经阻滞麻醉下行锁骨骨折切开复位钩钢板内固定术，胸锁关节手法复位外固定术。复位中感觉弹响明显，复位术后触诊骨性标志与健侧相同，故未切开复位。术后对症治疗，上肢吊带制动。术后2 d复查X线片及CT见骨折脱位复位满意，无移位（图1-6）。

图1 CT片示伤侧锁骨近端旋转并向后移位

图2 CT三维重建示胸锁关节脱位

图3 X线片示锁骨远端粉碎性骨折

图4 复位后CT片示伤侧胸锁关节双侧对称

图5 术后X线片

图6 复位后CT三维重建示胸锁关节双侧对称

2 讨论

胸锁关节脱位多由直接暴力或间接暴力所致。可分前脱位及后脱位，偶然可以发生向上脱位。胸锁关节为微动关节，胸骨与锁骨近端关节面大小不相称，因后胸锁韧带比前胸锁韧带更强，因此胸锁关节后脱位比前脱位少见[1-2]。

发病原因：⑴胸锁关节前脱位：多为间接暴力所致，如肩部受到撞击时，肩部突然向后伸展，向下方用力，以第1肋骨上缘为支点，产生杠杆作用，将锁骨内端向胸骨前方撬起，撕破关节囊及胸锁前韧带，突出于胸骨前方[3]；⑵胸锁关节后脱位：多为直接暴力引起，当肩部前拱时，暴力直接作用于锁骨内侧，使之由前向后脱位，向后移位外观畸形不明显，临床易漏诊。严重可压迫气管、锁骨下血管或臂丛神经等引起相应症状[4]。

临床表现及诊断：⑴前脱位时，锁骨端凸出，向前移位，有时可见异常活动，两侧胸锁关节对比检查，畸形更明显，通过触诊和X线侧斜位胸片常可确诊，诊断较容易；⑵后脱位时由于锁骨近端移位于胸骨后方，畸形不明显，触摸胸锁关节前侧空虚；严重后脱位锁骨内侧端移位于肋骨后方还可压迫气管、食管或纵隔血管引起呼吸困难、吞咽困难及血循环受阻，临床上可有颈部浅静脉怒张等压迫症状。胸部正位X线片常漏诊，如遇此情况需常规做CT平扫，同时可了解有无并发症。

新鲜胸锁关节脱位的治疗：胸锁关节合并锁骨骨折的治疗，主张行锁骨切开复位坚强内固定。胸锁关节脱位通过手法复位或手术治疗，将脱位的胸锁关节恢复原位，解除胸锁关节后脱位的压迫症状，防止并发症。切开复位内固定术适用于不能闭合复位的患者或有食管、气管等压迫症状的患者。可在颈丛神经阻滞麻醉下采用以胸锁关节为中心的弧形切口，骨膜下分离锁骨近端，暴露胸锁关节，在直视下向外牵引上臂，并用巾钳夹住锁骨内端向外前方牵拉使其复位，用张力带固定。术后6～8周拔出克氏针张力带钢丝，行功能康复训练。