经骨隧道逆行打结重建伸肌腱止点治疗锤状指

王振海，宋庆辰，赵锁柱，张磊，王雷

（中国人民解放军联勤保障部队第967医院 骨科，辽宁 大连 116011）

锤状指是手部较为常见的一种损伤，临床表现为远指间关节（DIPJ）主动伸直受限，伴或不伴近指间关节（PIPJ）代偿性过伸的一种损伤，如处理不当，影响患指功能。对于锤状指的治疗，文献报道方法较多，疗效不一[1]。目前常见的并发症是：止点不易重建导致锤状指复发；内固定物外露；局部排异反应；切口皮肤并发症；关节功能受限等[2]。自2019年11月-2021年6月，我们收治需行止点重建的锤状指患者11例，术前X线片检查，排除骨性锤状指，用可吸收线（WEGO威高可吸收性外科缝线，PGA）经骨隧道行止点重建，克氏针跨DIPJ支架外固定治疗，经临床观察，术后取得了较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，均为男性单指损伤；年龄19～43岁。其中小指6例，环指4例，中指1例。伤后均表现为DIPJ可以屈曲，但不能主动伸直，呈锤状指畸形。术前X线片均无撕脱骨折。开放伤1例，闭合伤10例。

1.2 手术方法

本组使用1%利多卡因注射液做指根局部神经阻滞麻醉，指根部橡皮手套折卷止血。开放性损伤先行局部清创，结合伤口情况根据手术需要延长伤口。闭合性损伤取单侧甲襞侧方向近端2.5～3.0 cm直切口，术中可根据需要延长。锐性剥离甲襞背侧疏松结缔组织，勿损伤指甲根部甲母质，自肌腱外膜表面向近端及对侧掀起皮瓣，可充分显露甲母质、伸肌腱断端。将指伸肌腱近断端和远节指骨基底背侧止点处适当锐性游离，注意保护背侧关节囊、甲母质。

建立肌腱止点缝线，用一根直径为0.8 mm克氏针从远节指骨背侧伸肌腱止点侧方贴近骨面处，自背侧向掌侧与远节指骨长轴呈45°～60°方向钻入，经指腹皮肤穿出，再用针头（5 mL注射器用）从骨隧道穿过双股5/0可吸收线（WEGO威高可吸收性外科缝线，PGA），在指腹端将线端打结，多次打结至线结大于骨隧道孔径为度。然后逆向从远节指骨基底背侧拉紧缝线，将线结卡在末节指骨隧道口的腹侧。同样方法在伸肌腱止点另一侧建立逆向缝合线。末节指骨克氏针穿针。用直径1.0 mm的克氏针自末节指尖沿指骨中心轴向钻入，至末节指骨基底，不穿透关节面。肌腱断端缝合，利用伸肌腱止点骨隧道建立的4股可吸收线，进行肌腱断端Kessler缝合。中节指骨克氏针穿针。在中节指骨距近端1/3处，以直径1.0 mm的克氏针自中节指骨背侧与指骨纵轴近端呈80°钻入，穿至指骨第2层骨皮质。锁紧外固定支架。将DIPJ保持在10°过伸位，折弯克氏针，指尖折弯处距手指5.0～10.0 mm，指背折弯处距手指10.0～15.0 mm高度，将克氏针折弯后反折环形扣紧，剪断过长针尾，缝合切口，无菌包扎（图1-7）。

图1 术前外观

图2 切口设计

图3 肌腱逆行止点重建

图4 肌腱断端缝合

图5 切口缝合

图6 支架外固定

图7 术后X线片

1.3 术后处理

术后掌指关节及PIPJ正常活动，常规换药拆线。拆线后克氏针支架针道每日酒精消毒1次，6周后拔除克氏针。指导患者渐进性DIPJ主被动屈伸功能训练，恢复功能。

2 结果

本组11例均获得5～18个月随访，平均12个月。切口均一期愈合，术后切口或伤口无并发症，未出现甲板畸形等并发症。根据Crawford[3]锤状指功能评价法评定：优5例，良5例，可1例（图8，9）。

图8,9 术后功能

3 讨论

锤状指作为一种常见损伤，临床治疗方法较多，各有其优缺点[4-6]。有学者提出无论新鲜还是陈旧性锤状指，均以手术治疗为宜[7]，陆涛等[8]认为锤状指手术治疗较保守更能达到治疗的要求。但是手术治疗方法多样，临床报道疗效各异[9-11]。各种伸肌腱止点重建手术治疗主要围绕伸肌腱止点修复重建，包括肌腱直接缝合DIPJ克氏针固定法、钢丝抽出法、微型骨锚钉修复法，末节指骨钻孔双套圈缝合等。对于单纯终腱断裂远残端大于2.0 mm者，通常直接缝合后DIPJ固定可以获得满意疗效。但是当远残端肌腱小于2.0 mm时，则肌腱无法直接进行有效的断端缝合，此时如果强行直接缝合终腱，容易造成终腱残端撕脱，且易损伤甲根及甲母质。传统的抽出钢丝固定，局部易出现压疮、溃疡等并发症，并且二期抽出钢丝时可对肌腱产生二次损伤[12]。带线锚钉修复止点重建，价格昂贵，剥离范围较大，容易损伤甲母质，还存在线结排异，松动拔出等风险[13]。钻孔缝合法，于远节指骨基底偏背侧钻横孔[14]，将终腱缝合于末节指骨基底背侧来重建肌腱与骨骼的连续性，此方法在建立横向骨隧道时易将骨质劈裂，或固定时缝合线与骨隧道口摩擦断裂，另外容易损伤甲基质导致甲板畸形，严重影响美观。

本组术式借鉴带线骨锚钉的优点，将可吸收线远端多次打结后，逆行卡在骨隧道远端开口处紧贴骨质，能够像锚钉一样用尾线重建止点，局部无需过多剥离，减少损伤甲基质风险，同时大大节约手术费用。克氏针外固定支架跨过DIPJ，不经过关节面固定，不影响DIPJ关节的功能。

本术式优点：⑴解剖位重建肌腱止点，可提高腱骨愈合能力；⑵肌腱止点残端剥离范围非常小，仅需在骨面以直径0.8 mm克氏针钻孔，对局部甲基质干扰小；⑶末端线结紧贴骨质，对手指末端皮肤无压迫，无表皮压创；⑷皮肤切口在指背侧方，可避免止点重建的缝合区与切口产生粘连；⑸克氏针外固定支架跨过DIPJ，对关节面无损伤，不影响DIP功能，可避免DIPJ发生手术后关节炎；⑹拆除外固定支架前，可以在可调控范围内松开克氏针适应性活动DIPJ，有利于关节功能的康复。不足之处：克氏针经皮外固定时间较长，存在针道感染的风险。同时克氏针支架外固定，一定程度上对日常生活带来不便。

对于术中操作需要注意：⑴切口选择背侧方从甲襞向近端直切口，从一侧向对侧全层锐性分离，甲根基质保护及断端暴露都很充分，便于保护甲母基质；⑵骨性隧道建立时，克氏针直径不能超过0.8 mm（过大则末端线结卡不住），术中也可以选择7号针头（5 mL注射器用）代替克氏针钻隧道骨孔；⑶先穿指骨克氏针，后缝合肌腱；先闭合创口后折弯固定克氏针支架；⑷折弯克氏针时，指尖折弯处距手指5.0～10.0 mm，指背折弯处距手指10.0～15.0 mm为宜，距离过小不便于日常换药包扎，距离过大，日常生活易受影响。该方法治疗锤状指目前临床观察的病例还相对较少，与其他方法的疗效对比，还需进一步科学评估研究。