双针单线4束、6束缝合法在手部肌腱修复中的应用

韩小波，张宝艳，段友建

（莒县人民医院 创伤骨科，山东 莒县 276500）

在临床创伤中肌腱损伤较为常见，尤其是手部肌腱的损伤多见。手部肌腱损伤后的粘连，至今仍然是手外科领域未完全解决的问题。减少肌腱粘连、促进肌腱修复的关键是术后早期主被动功能训练。目前对于肌腱断裂等缝合方法较多，但临床应用过程中，均有肌腱再断裂发生，需再次手术修复。术后肌腱断裂的原因较多，其中缝合肌腱抗拉力强度不够是最主要的原因。2015年8月-2020年9月，我们采用普通的双针单线4束、6束肌腱缝合法缝合断裂肌腱，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男22例，女8例；年龄17～55岁。其中指屈肌腱20例，指伸肌腱10例。致伤原因：锐器切割伤16例，机械绞断伤6例，电锯伤8例。

材料：非吸收性外科缝线（带针），为聚酯材料，扬州源康医疗器械有限公司提供。

1.2 修复方法

在臂丛神经阻滞或指神经阻滞麻醉下，创面清创，充分暴露需修复的肌腱断端，根据肌腱粗细情况分别应用4束法（图1-3）和6束法（图4-6）修复。

图1 4束法缝合操作示意图

图2 4束法缝合术中

图3 4束法缝合术中

图4 6束法缝合操作示意图

图5 6束法缝合术中

图6 6束法缝合术中

1.3 术后处理及功能康复

术毕石膏固定。屈肌腱定位：腕关节屈曲35°，掌指关节屈曲60°～70°，指间关节休息位；伸肌腱定位：腕关节背伸25°～30°，掌指关节伸直位，指间关节休息位。术后切口隔日换药，平均12～14 d拆线。

术后功能训练：术后4～5 d开始在医师指导下行小幅（1/3）度主被动功能训练，每日3～5组，每组被动活动10～30次，主动活动10～30次；3～4周后开始逐步加强至全幅训练；6周后完全去除石膏固定。其中10例早期出院，术后30 d医师指导下开始功能训练。

2 结果

本组30例切口均一期愈合，无感染及肌腱二次断裂，1例出现明显粘连给予二次松解；随访时间平均3～6个月，采用TAM评定法功能评定：优16例，良10例，差4例，优良率86.6%

3 讨论

3.1 早期功能训练的重要性

肌腱修复后早期活动是防止粘连的关键[1]。早期活动能分离肌腱与腱周组织的接触联系，从而防止外源性粘连[2-3]。而肌腱断端与腱周组织保持相对静止时间越长局部大量外周组织越容易长入肌腱断端，与再生纤维细胞发生粘连[4]。早期活动既可减轻肌腱修复端水肿与变性[5]，同时牵张刺激还利于肌腱愈合过程肿胀功能蛋白的产生，肌腱具有内源性愈合能力[6-7]，改善肌腱损伤端与局部皮肤血液循环，营养肌腱，又可防止感染发生；早期应力活动，促进修复端胶原纤维按应力方向排列，肌腱内源性肌腱愈合质量良好，愈合后肌腱可承受较强拉扯力。分析本组4例功能评定为差的原因为术后功能训练不当，经济条件有限，住院时间短，依从性欠佳导致。

可见肌腱修复后，早期主动活动有利于预防粘连，促进肌腱愈合，是恢复满意功能的关键。然而肌腱二次断裂是肌腱修复术后最常见、最严重的并发症之一。所以我们需要具有足够抗拉强度的肌腱缝合，方可允许术后早期主动功能训练，不仅利于肌腱愈合，更能有效防止肌腱粘连和关节屈曲畸形，从而恢复满意功能。

3.2 影响肌腱修复强度的主要因素

⑴跨越肌腱断端的缝线数目。目前多数学者主张采用4束或6束中心缝合；⑵缝合材料；⑶缝线的粗细。手部肌腱目前多主张3/0或4/0线；⑷缝线和肌腱的交接方式；⑸缝线在肌腱中走行方向及在肌腱内掌背侧的位置；⑹缝线跨越的肌腱长度。目前主张7～10 mm；⑺肌腱缝合的张力。目前建议缩短10%左右适合；⑻肌腱活动幅度；⑼肌腱组织把持能力等[8]。

3.3 该法的技术来源及优缺点

目前国内修复指屈肌腱常用的仍然是2束缝合法（改良Kessler、Tsuge法等），但在早期活动中，肌腱断裂的可能性较大，无法满足术后早期主被动功能训练的需要。而6束的M-Tang法和4束的U-Tang法具有良好的生物力学性能，能更好地适应肌腱早期保护性主被动活动的需要[9]。

我们仔细分析影响肌腱修复强度的因素，将目前大多数临床医生已接受的Kessler缝合法进行改良[10-11]。使用目前最常用的双针单线肌腱缝合线，依据肌腱粗细采用4束、6束法中心缝合，取得良好的疗效。简单的材料、简单的方法提供了强有力的缝合。

该改良术式具有以下优点：⑴多束缝合，抗拉力强，可以满足早期训练的需要；⑵断端内缝线为单一缝线，断端内每股线的拉力均匀，力量均衡，抗张力强；⑶对已被大多数临床医生接受的Kessler缝合法进行改良，操作简单，已被大多数医生采用；⑷取材简单，无需特殊缝线，经济实惠；⑸线结外置，肌腱断端接触面大，有利于愈合；⑹线结少，减少了粘连因素。

3.4 手术注意事项

⑴手术操作应轻柔，尽量避免操作中损伤肌腱；⑵术中注意边缝合边收紧，避免滑动阻力过大造成肌腱撕裂；⑶缝合中避免缝线穿刺交织，造成肌腱不能滑动而无法收紧；⑷注意控制进出针位置，使缝线均匀分布，中心缝合，避免偏心缝合；⑸断面两侧缝线跨越控制在7～10 mm；缩短张力在10%左右；⑹重视术后在康复医师指导下早期间隙功能训练。

综上所述，该法取材方便，操作简单，同时达到了目前主张的多束肌腱缝合法强度的要求，具有缝合牢固可靠、操作简单、经济成本低等优点和较好的临床应用价值。