持续负压封闭引流联合改良腓肠肌内侧头肌皮瓣治疗胫骨骨髓炎

王光楠，金敬一，魏永兴，李垒，于万军，韩凤山

（中国人民解放军联勤保障部队第968医院 骨科二病区，辽宁 锦州 121001）

高能量损伤造成的肢体骨折为临床中常见损伤，因胫骨前方软组织薄弱，骨折常合并局部软组织挫搓脱套缺损，出现伤口不愈、皮肤坏死、窦道形成等并发症，进而发展为骨髓炎。其临床特征表现为：致病菌的长期存在、低反应性炎症、死骨及窦道形成，同时研究发现多为创伤、手术或邻近软组织感染引起局限性区域内的反复感染[1]。此类患者临床处理非常棘手，其疗程长、花费大，对患者身心造成严重伤害，不少患者因不堪忍受疾病的折磨，而选择截肢治疗。负压封闭式引流（Vacuum Siaingdrainage，VSD）技术在外科临床已得到广泛应用，使感染创面愈合有了新的治疗方案，可应用于软组织缺损的临时覆盖、创伤早期、感染创面的治疗等[2-4]。我院2015年1月-2021年1月收治严重创伤后遗留小腿胫前骨髓炎骨外露创面患者16例，均采取创面扩创、VSD技术联合改良腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复治疗，骨髓炎全部治愈，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄20～61岁。患者院前外伤史4～24个月，所有患者均符合小腿胫前骨外露并骨髓炎诊断，创面细菌培养结果10例金黄色葡萄球菌（+），4例大肠埃希菌感染（+），2例绿脓杆菌感染（+）。

1.2 手术方法

骨与软组织创面扩创：彻底清创，切除窦道及周围的贴骨瘢痕、溃疡面周围的炎性肉芽、浅层裸露胫骨皮质、死骨，尤其是缺血硬化骨中的小病灶，应予以彻底清除。利用摆锯或咬骨钳去除裸露的胫骨浅层骨皮质，对深层骨窦道反复搔刮，去除深度以达到新鲜骨创面为宜。在浅层组织和深层骨扩创后，分别用3%过氧化氢、碘伏浸泡，冲洗液连接脉冲冲洗枪加压反复冲洗。根据细菌培养选择敏感抗生素作新鲜创面喷洒湿敷，采用VSD敷料及专用贴膜封闭创面，连接负压系统吸引。术后24 h持续负压吸引(压力40～60 kPa)，近端冲洗管应用敏感抗生素持续冲洗创面，每日两次，间以生理盐水24 h持续缓慢滴注冲洗。判断VSD敷料是否呈现为塌陷状态（塌陷状态为负压生效中）、是否存在漏气声、负压引流表压力是否过高或过低、压力是否不稳定、贴膜周围是否有冲洗液流出。若出现漏气或堵塞，需及时调整处理，甚至更换VSD敷料。每隔7～10 d在无菌条件下拆开VSD敷料检查创面及髓腔渗血、肉芽组织生长情况，必要时更换VSD敷料。

待患者全身状态稳定二期行改良腓肠肌内侧头肌皮瓣转位覆盖创面。拆除VSD敷料后依据创面位置及大小设计改良腓肠肌内侧头肌皮瓣转位覆盖创面。肌皮瓣前侧缘紧贴胫骨内侧，后侧缘位于小腿后正中线，远侧缘需超过创面3～5 cm，依次按预设各缘切口切取肌皮瓣。在腓肠肌内外侧头之间，钝性分离并纵行劈开该肌肉后，即可显露出腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间的间隙。在腓肠肌内侧头起始处，分离并显露出发自腘动静脉的腓肠肌内侧头肌动静脉及所属分支，并予以保护，蒂部肌肉仅邻近血管束附近做适当肌袖保留，其他予以剪除，以便皮瓣各种角度的灵活转位。将切取的肌皮瓣通过皮下宽敞的隧道移位于受区。皮瓣切取转位及覆盖胫前创面，一定要注意血管蒂部有无压迫及扭转情况，避免因此出现血运危象，影响皮瓣成活。皮瓣附带肌肉填塞髓腔，髓腔低位点用5 mm钻头打孔3～5个，用于皮瓣覆盖后髓腔内的引流，皮瓣供区于对侧大腿取中厚皮片游离植皮。

2 结果

术后2周拆线，16例切口如期愈合，均一期成活。院后随访2～18个月，平均9个月，骨髓炎全部治愈，皮瓣成活良好，局部皮肤无红肿、发热、软组织窦道等情况。

典型病例：患者 女，37岁。因外伤后右小腿软组织缺损、骨外露、骨感染半年入院。入院时专科查体：右小腿胫前裸露骨创面并渗出。行创面扩创，切除病灶内病变组织后骨创面6 cm×11 cm，行VSD持续负压引流4 d，二期手术设计并切取改良腓肠肌内侧头肌皮瓣转位覆盖创面，供区植皮处置。术后皮瓣成活，受供区创面均一期愈合。术后随访半年，炎症无复发（图1-4）。

图1 伤肢扩创VSD引流后创面

图2 肌皮瓣切取与蒂部分离

图3 肌皮瓣转位修复

图4 术后3周创面一期愈合

3 讨论

病灶彻底清创是保证骨髓炎治愈的基础[5-6]。清创不彻底易引发感染，导致手术失败。清除创面及周围血运匮乏、营养差的贴骨瘢痕、炎性肉芽组织及浅层裸露胫骨皮质、死骨，骨创面清创需达到创面渗新鲜血液为宜，尤其是缺血硬化骨中的“包壳骨”，因其内包裹致病菌，应予以彻底清除，否则会导致感染复发，治疗失效[7]。根据残留骨量和术后观察，若影响胫骨坚固性，不能达到肢体负重要求，可在感染控制后3个月时，考虑游离植骨或带血运骨移植治疗。

VSD持续负压引流的优点：⑴可以较好封闭隔绝创面，阻隔外界细菌侵入，有效避免二次污染和交叉感染，可极大地减少多重耐药菌再次感染的几率，降低治疗的难度；⑵持续引流创面渗出液、坏死液化组织等，使被引流区域达到“零积蓄”，引流彻底，不留死腔，消除利于细菌生长的不利因素，使创面获得相对清洁的环境[8]；⑶持续负压引流有利于局部微循环的改善与组织水肿的消退，加速创面愈合，缩短治疗周期；⑷持续的负压作用能显著提高创面血流量，减轻创面周围组织水肿，促进坏死组织溶化和细菌清除，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，促进负压引流区域内的毛细血管新生，改善创面微循环[9-11]；⑸持续负压吸引可以促进区域内肉芽组织生长，改善创面质量，减少覆盖创面所需皮瓣的切取面积，减小供区的损伤；⑹避免频繁换药，减少交叉感染，特别是多重耐药菌感染，减轻患者病痛及医务人员工作强度[12]。

改良腓肠肌内侧头肌皮瓣是治愈骨髓炎较适宜的皮瓣选择。其优点：轴型动脉血管口径相对粗大，皮瓣血运丰富，具有较强的抗感染、促创面愈合能力，完全能够达到骨髓炎治愈的目的[13]。改良腓肠肌内侧头肌皮瓣，由于将蒂部肌腱切断及绝大部分蒂部肌肉的去除，形成了仅带少量肌袖、有主轴血管的带蒂岛状肌皮瓣，可增加肌皮瓣的旋转角度及范围，同时减少由于蒂部牵张引起的血管危象，增加手术安全性，避免因蒂部臃肿，需二次手术修整[14-15]。

综上所述，应用VSD技术联合改良腓肠肌内侧头肌皮瓣治疗胫骨骨髓炎，二者联合能够相辅相成，充分放大各自优点，安全性及可靠性较好，效果显著，是一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。