双层人工真皮在合并大面积皮肤及皮下组织缺损再植中的应用

李中成，刘雪涛，丁伟，于子云，刘超，耿士亮

（中国人民解放军陆军第80集团军医院 全军创伤骨科研究所 骨科手外一组，山东 潍坊 261000）

在高能量损伤中，如压砸、挤轧、钝器等直接作用均可致皮肤及皮下组织坏死缺损，而大面积的皮肤及皮下组织缺损在再植后对再植指（趾）体的成活影响较大[1]。如何保护好修复的血管、神经、肌腱骨骼等组织提高成活率，一直是我们显微外科医师努力寻找的方法。2020年6月-2021年6月，我们应用组织工程产品双层人工真皮修复材料覆盖复杂再植时大面积皮肤皮下组织缺损创面8例，再植指（趾）体全部成活，病情稳定后行游离植皮修复创面，受供区恢复理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例7指2趾，男6例，女2例；年龄21～55岁，平均37.6岁。拇指3指，示指2指，拇示指各1指，趾2趾；最大皮肤及皮下组织缺损面积7.0 cm×6.0 cm，最小皮肤及皮下组织缺损面积1.5 cm×1.0 cm，平均4.0 cm×3.0 cm。4例再植术后伴有骨质外露，3例再植术后伴肌腱及血管外露，1例伴骨质及肌腱外露，均不宜一期游离植皮修复创面；受伤机制：机器绞伤4例，冲床冲伤2例，交通事故伤2例。受伤至初次手术时间平均为4.5 h。

1.2 手术方法

本组均在神经阻滞麻醉下手术。清创再植，麻醉起效后患肢近段上气囊压力止血带，调整至适合有效压力,每小时放松止血带10 min。首先以无菌肥皂水刷洗患肢至相对洁净，无菌生理盐水冲洗，再以1%洗必泰液泡洗创面及离断指（趾）体三遍，每遍约5 min，完毕后术区碘伏常规消毒，铺无菌巾、单。传统“地毯式”清创，去除严重挫伤皮缘及皮下失活组织，修整骨折断端，再次双氧水、生理盐水冲洗创面两遍，复位骨折端后有效固定，肌腱线修复屈伸肌腱，完毕后显微镜下再次清创后修整血管神经断端，吻接动静脉及神经，动静脉比2∶3，完毕后丝线缝合皮缘，皮肤缺损处予双层人工真皮覆盖，覆盖血管、神经、肌腱、指骨等重要组织；术后常规“三抗”治疗，再植指体成活稳定后（再植术后2周）行二次手术治疗。去除人工真皮，见创底肉芽组织生长良好，无红肿渗出。游离植皮，麻醉起效后患肢近段上气囊压力止血带，调整至适合有效压力,每小时放松止血带10min，术区碘伏常规消毒，铺无菌巾、单。显微镜下扩创，注意保护重要血管神经等组织避免误伤，去除增生皮缘及表层肉芽组织，取皮刀切取相应面积的全厚皮片，供区无菌油纱贴敷后无菌敷料轻加压包扎，全厚皮覆盖皮肤缺损区后缝合皮缘固定。荷包加压包扎固定，术后规律抗炎止痛等对症支持治疗，1周后去除荷包见植皮成活良好，术后10 d创面换药见植皮完全成活，出院。

1.3 术后处理

术后患肢抬高以利于血液循环；规律应用抗生素预防感染，规律抗凝、抗痉挛药物治疗，辅助止痛药物治疗；术后3 d左右根据创面渗出情况更换创面敷料；植皮区内层敷料保留至创面完全愈合后自行脱落。

2 结果

本组再植指（趾）体全部成活，术后2周均行全厚皮片游离移植修复创面，植皮全部成活，供区愈合良好。术后经2～10个月随访，患指（趾）成活良好，植皮区皮肤质地良好，相比传统皮瓣修复无明显臃肿，患指（趾）功能得到理想恢复，拇指握持功能满意，患足行走较伤前无明显不适。

典型病例：患者1女，55岁，因左手拇指外伤离断3 h急诊来院。完善相关检查后予以急诊再植。再植术后见皮肤皮下组织缺损6.0 cm×5.0 cm，屈肌腱及掌骨部分裸露，面积约1.5 cm2，不能一期游离植皮覆盖创面。术中皮肤缺损及血管神经肌腱骨质裸露处予以人工真皮覆盖，手术顺利，术后指体成活良好。术后2周病情稳定后予以二次手术去除人工真皮，见肉芽组织生长良好，无骨质肌腱外露，行全厚皮片游离移植。术后规律抗炎、抗痉挛等对症治疗，一周后拆包见植皮完全成活，两周拆线创面愈合良好，再植指体成活良好（图1-3）。

图1 术前断指创面

图2 人工真皮覆盖后创面

图3 全厚游离皮片修复术后

图4 断趾再植术后

图5 再植术后创面

图6 全厚游离皮片修复术后

3 讨论

随着现代工农业及交通运输业的发展，高能量创伤的发生率逐年上升，高能量创伤造成的手足外伤亦逐年增多。而高能量创伤往往致使大量皮肤及皮下组织毁损缺损，从而使创伤修复难度增大。虽然现代显微医疗技术不断进步，但在伴大面积皮肤及皮下组织缺损时离断指（趾）体再植难度仍然极大，术后再植成活率极低，即使成活后患指外观功能也难以达到满意效果。双层人工真皮的应用，不但降低了手术难度，提高了术后再植的成活率，同时减少了创伤，改善了再植术后外观及功能[2]。

3.1 传统手术修复

在伴大面积皮肤及皮下组织缺损时，在传统的手术方式中，除短缩指（趾）体外，再植时我们经常同时应用游离皮瓣、带蒂皮瓣、游离植皮等修复[3-4]。这不仅增加了手术难度，延长了手术时间，增加了创伤，同时也降低了再植术后的成活率。再植术后患指外观及功能均较差，一般仅能达到保留指（趾）体的目的，难以令患者及家属满意[5-8]。

3.2 双层人工真皮

我们应用的双层人工真皮均为Lando双层人工真皮，其为含有硅胶膜层和海绵状胶原支架层的双层真皮替代物。双层人工真皮上层为具有半透膜性质的医用硅橡胶膜，其作用类似表皮，可以控制水分蒸发及阻止微生物入侵；下层为由胶原蛋白-硫酸软骨素构建的海绵状真皮支架层，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到细胞生长支架的作用，有利于移植部位血管内细胞和Fb的侵入生长，形成支架-新生毛细血管-细胞复合体，2～3周充分血管化后即可移植自体刃厚皮。随后，真皮支架将逐渐降解并被新生真皮组织所替代。双层人工真皮可有效引导新的真皮再生，减少、抑制瘢痕增生，从而恢复创面的弹性、柔韧性，改善外观功能，甚至在部分创面修复中，双层人工真皮可直接覆盖暴露的骨、肌腱，替代传统皮瓣移植手术。在面积较大的皮肤缺损创面上使用人工真皮可早期封闭创面，减少创面体液包括水及血浆蛋白等丢失，从而减少机体营养物质消耗。同时人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不仅皮片成活率高，而且供皮区愈合快、损伤小、瘢痕形成轻，相对于皮瓣移植手术，其时间短、麻醉风险低[9-12]。

3.3 注意事项

双层人工真皮作为新型创面修复材料，虽然其具有一定优势，但其价格较高；术中清创一定彻底，术后应规律抗炎，预防感染；创面换药应及时；病情稳定后及时二次手术植皮修复创面。虽然有报道创面可自行愈合，但其面积一般较小，且愈合时间较长，再植术后如创面长期不愈合，则对再植后患指（趾）功能恢复极为不利。

综上所述，笔者认为在伴大面积皮肤、皮下组织缺损的再植中，一期应用双层人工真皮修复创面，待病情稳定后二期手术覆盖创面，可极大降低手术风险，提高再植成活率，改善再植术后外观及功能，同时可有效降低患者的综合住院周期及治疗费用，有效地节约了医疗资源。