不固定关节的克氏针内固定治疗大骨块Bennett骨折

洪永昌，赵军，冷波，邓炜聪

（东莞市人民医院 手显微外科，广东 东莞 523000）

Bennett（本奈氏）骨折是较为常见的手部骨折之一，是发生在第1掌骨基底的骨折与第1腕掌关节脱位畸形[1］。由于其骨折端复位容易而维持固定困难的特点，所以非手术治疗难以得到满意效果，而手术固定方式一直是临床医师关注的焦点。其内固定方式主要分成三类：克氏针内固定、镙钉内固定、钢板内固定。无论哪一种固定方式均可能出现固定不牢靠、脱位畸形未完全矫正及远期创伤性关节炎等并发症。2017年3月-2020年6月我科对14例大骨块的Bennett骨折均采用不固定关节的克氏针内固定治疗，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例，均为闭合性损伤；年龄26～56岁，平均（38±9.9）岁。受伤原因：摔伤12例，撞击伤2例。受伤时间：6～21 d，平均（9.6±4.3）d。术前行腕关节正侧位X线检查，骨折块面积：5.0 mm×7.0 mm～8.0 mm×10.0 mm，平均 5.8 mm×8.5 mm。

1.2 手术方法

术前完善X线检查明确诊断，并以骨块的横-纵径≥4.0 mm×4.0 mm标准选取病例。急性损伤者术前需予局部冰敷2～3 d以减轻肿胀。

本组病例均采用臂丛神经阻滞麻醉。上臂上气压止血带，术野常规消毒、铺巾。选用改良Wagner切口，于第1掌骨近桡掌侧缘的1/3向近端延伸，接近舟骨结节水平位时弯向尺侧。切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤桡浅神经，将大鱼际肌群向掌尺侧牵拉开，暴露第1掌腕关节囊，纵行切开关节囊，暴露骨折端。助手牵拉拇指并轻微旋后使骨折端充分暴露，清除骨折端内嵌入的软组织及血块。用碘伏、生理盐水冲洗骨折端。助手牵拉拇指并轻微旋前，用微型骨膜剥离子推拨骨块，待骨块复位满意后用布巾钳临时固定骨块，用直径1.2 mm克氏针两枚从不同角度（两枚针形成30°～50°为宜）钻入至骨块内，小心松动布巾钳以确认克氏针已成功固定骨折端。移除布巾钳，术中X线透视以确认骨折端复位满意后用3/0普理灵线缝合关节囊。用双极电凝对术野行充分止血后用可吸收快微乔缝线间断缝合皮肤。

1.3 术后处理

隔日换药，高分子手指夹板固定，3周后拆除夹板行屈伸训练。每两周复查X线片，骨折线模糊后拔除克氏针，平均拔针时间5.6周，逐渐加强功能训练。

2 结果

本组14例术后均得到随访，时间为3～8个月，平均5个月。骨折平均愈合时间为7.5周，无再次移位或畸形愈合。疗效参照拇指腕掌关节功能评定标准[2]进行评定：优12例，良2例。无关节疼痛、异响等创伤性关节炎表现（图1-6）。

图1 术前X线片

图2 显露第1掌腕关节囊

图3，4 术中两枚克氏针固定并缝合关节囊

图5 术中X线片

图6 术后2周复查X线片

3 讨论

3.1 解剖学基础与致伤机理

第1腕掌关节的骨性结构是由第1掌骨与大多角骨构成的鞍状关节，该关节的关节囊较为松弛，所以第1腕掌关节非常灵活，不仅可以屈伸、外展、内收，还可以实现轻度的旋转动作。如此灵活的关节其稳定性主要依靠肌肉、肌腱与关节周围韧带来维持，例如掌侧的鱼际肌、背侧的伸肌腱、两侧的尺桡侧副韧带，其中以掌侧韧带最为坚韧。当拇指受到纵向暴力并向基底部传导时，掌骨基底受压缩而骨折，此时最为坚韧的掌侧韧带附着的掌尺侧骨折块维持原位，而掌骨干受拇收肌、基底受到拇长展肌腱牵拉而向桡背侧移位[3]，从而造成第1掌骨基底骨折与第1腕掌关节脱位的双畸形Bennett骨折。

3.2 治疗标准与方法演变

Bennett骨折的治疗目的主要有两方面：矫正脱位和保持第1掌骨基底关节面平整。可能会导致相应的并发症，如脱位不矫正会导致虎口缩小或惯性脱位，而关节面不平整则会导致骨性关节炎、关节疼痛，势必影响拇指功能。就关节面平整程度而言，Demir E等[4]认为骨折面台阶控制在2.0 mm以下就算理想，而Timmenga等[5]则认为台阶需控制在1.0 mm以下才可减少骨性关节炎的发生几率。Bennett骨折的治疗方法主要分为非手术治疗（手法复位外固定）和手术治疗。曾经在很长的一段时间里，非手术（保守）治疗是主流，Evarts提出闭合复位短臂管型石膏外固定拇指于外展位的方法治疗Bennett骨折[6]。但随着临床研究的深入，人们发现外固定治疗容易出现移位，导致骨折不愈合或骨性关节炎等并发症，严重影响关节功能。自上世纪80年代中末时期，手术治疗Bennett骨折逐渐成为临床应用趋势[7]。之后手术内固定方式逐渐丰富起来，包括：克氏针内固定[8］、钢丝张力带固定[9]、螺钉内固定[10]、钢板内固定[[11]、外固定架治疗等[12-13]。每种固定方法都有其优缺点，单一方法可能无法适用于所有不同情况的Bennett骨折，影响固定方法选择的主要因素是掌侧骨折块的大小。骨折块较大者（≥4.0 mm×4.0 mm）可选择克氏针内固定；对更大的骨折块（≥5.0 mm×5.0 mm）可先用螺钉内固定；对于骨折块细小的病例则选择外固定架治疗会更为合适。

克氏针内固定法治疗Bennett骨折历史悠久，具有创伤小、费用低等优点。但需要固定腕掌关节[14]：一枚克氏针固定第1掌骨和大多角骨，另一枚克氏针固定第1掌骨与第2掌骨基底，这样对关节的破坏也很明显。作者以微创理念最大限度避免关节损伤，对本组病例采用不固定关节的克氏针内固定治疗大骨块Bennett骨折，取得良好临床效果。由此可见，对于骨折块较大的病例没必要固定腕掌关节，可最大限度地减少关节僵硬及骨性关节炎的发生。

3.3 本术式的优缺点与注意事项

优点：⑴费用低，减轻患者经济负担；⑵创伤小，手术时间短；⑶最大限度减少关节僵硬与骨性关节炎的发生。

缺点：⑴对于小骨块病例则无法使用；⑵对术者的内固定技术要求较高。

注意事项：⑴术中注意避免损伤桡浅神经；⑵复位骨折块时尽可能将骨折面台阶控制在1.0 mm以内；⑶两枚克氏针置入时需要形成一定的角度（30°～50°为宜），这样才能避免骨折块再次松脱。