上海市杨浦区40岁及以上人群慢性肾脏病患病率及发病危险因素分析

陈似俊，郑玉琪，沈杰，蒋茜，张颖慧，陈闽东，关雪晶，童佳石，周蓉

1 同济大学医学院全科医学系，上海 200000；2 同济大学附属杨浦医院肾脏内科

慢性肾脏病（CKD）影响着全世界8%～16%人群的健康，已成为全球性重大公共卫生问题［1］，专家建议以初级保健医生为主力军，对高危人群开展合适的筛查、诊断及管理，可以预防CKD相关的不良结局，如心血管疾病，终末期肾病甚至死亡发生，显著降低国家和个人的疾病负担。研究［2］显示，CKD的发病原因在不同地域不同国家而有所不同，可能受到遗传、经济水平等因素影响。2012年柳叶刀杂志发表了我国近五万名18岁以上成年人的CKD流行病学调查结果，显示我国成年人群CKD患病率约为10.8%，据此估算我国现有CKD患者高达1.2亿，但知晓率仅为12.5%［3］。CKD患病率高，知晓率低，预后结局差，以及高额的医疗费用都严重危害着我国人群的健康，因此，开展CKD早期筛查尤其重要。近十年，上海多个市郊区进行了CKD的流行病学调查，研究对象大多以健康体检人群为主。目前，上海市杨浦区尚未进行多样本的CKD流行病学调查，本研究以上海市杨浦区延吉街道社区的中老年人群为研究对象，开展CKD流行病学调查，探索中老年人群CKD的流行病学现状，为制定公共卫生政策提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及纳入、排除标准从2019年5月28日—2019年6月30日期间，采用横断面调查研究方法，在上海市杨浦区延吉街道社区40岁及以上常住人群（居住时间≥6个月）中多阶段随机抽取延吉一村、长白三村、控江五村、内江一村等8个小区共3 348例作为研究对象。资料完整的研究对象共3 200例，男1 323例（41.3%），女1 877例（58.7%）；年龄40～95（65.0±9.7）岁。本研究均通过杨浦区中心医院伦理委员会批准，遵循各项伦理原则，所有被调查者均获知情同意。纳入标准：年龄≥40岁；性别不限；在上海市杨浦区延吉街道社区居住时间≥6个月；参与者均知情同意。排除标准：患有重大精神疾病、痴呆、严重认知功能障碍者；近6个月有可疑的肾毒性药物使用史；患有急性肾炎、肾脏肿瘤、先天性单侧肾或单侧肾切除手术史，泌尿系统感染者；有严重高血压危象、糖尿病酮症、心功能不全等躯体疾病导致不能配合体格检查及完成问卷者；不愿参加者。

1.2 资料收集及分析方法收集研究对象基本信息（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、教育程度等）、CKD症状（排尿变化：尿液泡沫增多、尿色发红、夜尿增加等；身体不适症状：皮肤瘙痒、乏力、头晕、眼睑或下肢浮肿、恶心、呕吐等）、既往史（CKD、糖尿病、高血压、痛风、高尿酸血症、高脂血症等）、用药史（糖尿病药、高血压药、降尿酸药、中药、抗生素、抗肿瘤药、利尿剂、造影剂等）、家族史等，由经过培训的医生进行询问、填写。收集患者的身高、体质量、腰围、血压，计算BMI；实验室检测资料如血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）等；尿常规、尿沉渣镜检结果，计算尿白蛋白/肌酐（ACR）、eGFR。统计蛋白尿（男性ACR≥2.5 mg/mmol、女性ACR≥3 mg/mmol）、血尿（尿沉渣每个高倍视野＞3个红细胞）、肾功能下降［eGFR＜60 mL/（min·1.73 m²）］、CKD（白蛋白尿、血尿、肾功能下降中至少有1项阳性）例数。

采用SPSS23统计软件进行统计分析。偏态分布的计量资料用中位数表示，组间比较用Mann-Whitney检验。计数资料用例数和百分比表示，分类数据组间比较用χ2检验。CKD的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD的患病率本研究共纳入3 200例研究对 象，CKD 721例，患病 率 为22.5%，男377例（28.5%）、女344例（18.3%），两者比较，χ2=45.972，P＜0.001；年龄为40～50、50～60、60～70、70～80、80-的CKD患者分别有60、158、286、160、57例，发生率分别为24.1%、26.1%、20.8%、21.1%、26.8%，不同年龄段之间比较，χ2=10.219，P=0.037，其中60～70岁人群的CKD患病率最低（20.8%），80岁以上人群的CKD患病率最高（26.8%）；高甘油三酯血症（TG≥2.26 mmol/L）的CKD患者166例（28.8%），非高甘油三酯血症（TG＜2.26 mmol/L）的CKD患者555例（21.2%），两者比较，χ2=15.694，P＜0.001；糖尿病（FBG≥7 mmol/L）的CKD患者135例（33.7%），空腹血糖受损（6.1≤FBG＜7 mmol/L）的CKD患者77例（23.7%），空腹血糖正常者（FBG＜6.1 mmol/L）的CKD患者509例（20.6%），三者比较，χ2=34.164，P＜0.001，趋势χ2=32.38，随着血糖升高，其CKD患病率逐渐升高（P＜0.001）。高血压（SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，或既往诊断为高血压，或正在服用降压药物）的CKD患者239例（37.6%），非高血压 的CKD患 者482例（18.8%），两 组 比 较，χ2=102.967，P＜0.001；肾功能下降（eGFR＜60 mL/（min 1.73 m²））的CKD患者156例（33.5%），肾功能正常的CKD患者565例（20.7%），两者比较，χ2=37.431，P＜0.001；高尿酸（男性和50岁及以上SUA≥420 μmol/L；50岁以下女性SUA≥360 μmol/L）的CKD患者156例（33.5%），尿酸正常的CKD患者565例（20.7%），两者比较，χ2=37.434，P＜0.001；腹型肥胖（男性腰围＞90 cm、女性腰围＞85 cm）的CKD患者269例（25.9%），非腹型肥胖的CKD患者452例（20.9%），两者比较，χ2=10.079，P＜0.001。

白蛋白尿：本研究人群中有465例白蛋白尿检测结果显示阳性，白蛋白尿患病率为14.5%，男311例（23.5%）、女154例（8.2%），两 者 比较，χ2=146.317，P＜0.001；年龄为40～50、50～60、60～70、70～80、80-的白蛋白尿患者分别有37、119、188、104、17例，发生率分别为14.9%、19.7%、13.7%、13.7%、8.0%，不同年龄段之间比较，χ2=21.5，P＜0.001，其中50～60岁人群的患病率最高（19.7%），80岁以上人群的患病率最低（8.0%）；高甘油三酯血症的白蛋白尿患者116例（20.1%），非高甘油三酯血症的白蛋白尿患者349例（13.3%），两者比较，χ2=17.602，P＜0.001；高胆固醇血症（TC≥6.22 mmol/L）的白蛋白尿患者39例（10.6%），非高胆固醇血症的白蛋白尿患者426例（15.0%），两者比较，χ2=5.089，P=0.020；患糖尿病的白蛋白尿患者96例（23.9%），空腹血糖受损的白蛋白尿患者46例（14.2%），空腹血糖正常的白蛋白尿患者323例（13.1%），三者比较，χ2=32.957，P＜0.001，趋势χ2=29.0，随着血糖升高，其白蛋白尿患病率逐渐升高（P＜0.001）；患高血压的白蛋白尿患者172例（27.0%），非高血压的白蛋白尿患者293例（11.4%），两者比较，χ2=100.066，P＜0.001；肾功能下降的白蛋白尿患者22例（21.4%），肾功能正常的白蛋白尿患者443例（14.3%），两者比较，χ2=3.995，P=0.046；高尿酸的白蛋白尿患者102例（21.9%），尿酸正常的白蛋白尿患者363例（13.3%），两者比较，χ2=23.771，P＜0.001；肥胖（BMI≥28 kg/m2）的白蛋白尿患者90例（20.5%），超重（BMI≥24 kg/m2）的白蛋白尿患者175例（15.8%），正常的白蛋白尿患者200例（12.1%），三者比较，χ2=21.9，P＜0.001，趋势χ2=21.924，随着BMI指数的增高，白蛋白尿患病率呈显著上升趋势（P＜0.001）；腹 型 肥 胖 的 白 蛋 白 尿 患 者188例（18.1%），非腹型肥胖的白蛋白尿患者277例（12.8%），两者比较，χ2=15.859，P＜0.001。

血尿：本研究人群中血尿为199例（6.2%），男性有血尿47例（3.6%），女性有血尿152例（8.1%），两者比较，χ2=27.493，P＜0.001；年龄为40～50、50～60、60～70、70～80、80-的血尿患者分别有25、37、94、34、9例，发生率分别为10.0%、6.1%、6.8%、4.5%、4.2%，不同年龄段之间比较，χ2=12.547，P=0.014，趋势χ2=8.59，随着年龄增加，血尿患病率呈现逐渐降低的趋势（P=0.003）；患高胆固醇血症的血尿患者37例（10.1%），非高胆固醇血症的血尿患者162例（5.7%），两组比较，χ2=10.607，P＜0.001。

肾功能下降：本研究人群中有103例出现肾功能下降，患病率为3.2%，男性有肾功能下降50例（3.8%），女性有肾功能下降53例（2.8%），两者比较，χ2=2.275，P=0.131；年龄为40～50、50～60、60～70、70～80、80-的血尿患者分别有1、6、26、34、36例，发生率分别为0.4%、1%、1.9%、4.5%、16.9%，不同年龄段之间比较，χ2=155.619，P＜0.001，趋势χ2=91.0，随着年龄的增加，其肾功能下降患病率也逐渐升高（P＜0.001）；患高甘油三酯血症的肾功能下降患者28例（4.9%），非高甘油三酯血症的肾功能下降 患 者75例（2.9%），两者 比 较，χ2=6.033，P=0.014；患糖尿病的肾功能下降患者22例（5.5%），空腹血糖受损的肾功能下降患者17例（5.2%），空腹血糖正常的肾功能下降患者64例（2.6%），三者比较，χ2=14.013，P＜0.001，趋势χ2=12.8，随着血糖升高，其肾功能下降患病率逐渐升高（P＜0.001）；患高血压的肾功能下降患者57例（9.0%），非高血压的肾功能下降患者46例（1.8%），两者比较，χ2=84.055，P＜0.001；患高尿酸的肾功能下降患者46例（9.9%），尿酸正常的肾功能下降患者57例（2.1%），两者比较，χ2=77.487，P＜0.001。

2.2 CKD发病的独立危险因素空腹血糖受损325例（10.2%），糖尿病401例（12.5%），高血压636例（19.9%），高尿酸血症466例（14.6%），高甘油三酯 血 症577例（18.0%），高胆 固 醇血 症367例（11.5%），超 重1 105例（34.5%），肥 胖440例（13.8%），腹型肥胖1 038例（32.4%）。多因素Logistic回归分析结果显示CKD的独立危险因素为：男性、糖尿病（OR=1.837，95%CI：1.440～2.343）、高血压（OR=2.329，95%CI：1.915～2.831）、高尿酸血症（OR=1.414，95%CI：1.123～1.781）、高TG（OR=1.291，95%CI：1.037～1.607）。详见表1。白蛋白尿的独立危险因素：女性是白蛋白尿的保护因素（OR=0.295，95%CI：0.236～0.369），白蛋白尿的危险因素依次是糖尿病（OR=2.133，95%CI：1.605～2.835）、高 血 压（OR=2.702，95%CI：2.151～3.395）、高TG（OR=1.512，95%CI：1.167～1.958）、肥胖（OR=1.559，95%CI：1.161～2.094）；白蛋白尿与高TC、高尿酸无关。详见表2。血尿的独立危险因素：女性血尿的风险高于男性（OR=2.213，95%CI：1.557～3.145）；高胆固醇人群血尿的风险是正常人群的1.640倍左右（OR=1.640，95%CI：1.108～2.428）。详见表3。肾功能下降的独立危险 因素：高龄70～80岁vs 40～50岁：（OR=8.785，95%CI：1.172～65.832）；80岁 以 上vs 40～50岁：（OR=33.596，95%CI：4.442～254.075）、高血压（OR=3.746，95%CI：2.443～5.768）、高尿酸血症（OR=4.518，95%CI：2.822～7.232）均是肾功能下降的危险因素。详见表4。

表1 CKD患病风险的多因素Logistic回归分析结果

表2 白蛋白尿患病风险的多因素Logistic回归分析结果

表3 血尿患病风险的多因素Logistic回归分析结果

表4 肾功能下降患病风险的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究以上海市杨浦区延吉社区的中老年人群为研究对象，以白蛋白尿、血尿及肾功能下降作为主要结局指标。结果显示该人群的CKD整体患病率为22.5%。2012年全国性成年人CKD流行病学调查结果显示CKD患病率为10.8%［3］。黄燕萍等［4］研究显示，上海城市社区成年人的CKD患病率约为11.8%。周晓燕等［5］在上海市松江区某社区调查20～75岁成年人的CKD患病率为8.4%。相比上述研究结果，本研究人群的CKD整体患病率翻了一番，其可能原因是CKD整体患病率呈升高趋势；生活的地区、气候、经济水平不同，纳入的人群存在个体差异；本研究人群的年龄较大，既往研究［6］表明年龄是CKD的危险因素，随着年龄的增加，CKD患病率呈现升高趋势；2012年张路霞的研究未将血尿纳入CKD诊断标准，周晓燕的研究则以尿蛋白阳性作为诊断白蛋白尿的标准，而本研究将血尿作为CKD诊断标准之一，采用了灵敏度更高的ACR作为诊断白蛋白尿的标准。

本研究发现血尿患病率为6.2%，该结果与张维维等［7］在嘉定区安亭某社区老年人CKD的流行病学研究相似，远高于以糖尿病肾病为主的发达国家［8］，这可能与我国CKD主要的病因是慢性肾小球肾炎有关［9］。另外，本研究显示高胆固醇人群血尿的风险高于正常人群，其因果关系需要进一步通过前瞻性研究予以确认。值得注意的是，本研究中采用ACR作为诊断白蛋白尿的标准，相比尿蛋白阳性或尿微量白蛋白，此方法灵敏度更高更为客观，也是KDIGO指南推荐的诊断方案［10］。研究表明在肾脏轻微受损时，尤其是尿mAlb正常且肾功能表现正常的原发性慢性肾病患者，其随机尿ACR水平已有所增高［11］。本研究中白蛋白尿患病率约为14.5%，远高于其他研究［12］，可见ACR可显著提高白蛋白尿的检出率，降低漏诊率，更加客观反映了白蛋白尿患者的患病情况。另外，本研究人群肾功能下降患病率为3.2%，与国内的既往研究［13］结果相似，但显著低于发达国家［14］，造成这种现象的可能原因是发达国家终末期肾脏损伤的主要原因是糖尿病及高血压，而我国终末期肾病的主要原因是肾小球肾炎，前者更容易引起肾功能下降［15］。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示男性、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高TG是CKD的危险因素，其中糖尿病、高血压，高尿酸血症与国内外研究［6，15-17］基本一致。性别是否是CKD的危险因素，尚未有一致结论。杭州市一项成年人CKD流行病学调查结果显示男性是CKD的危险因素［18］，本研究结果与其一致。但全国CKD流行病学调查以及北京等地区的CKD流行病学调查结果都显示女性是CKD的独立危险因素［3，19］。也有研究提示虽然女性的CKD患病率高于男性，但男性进展为终末期肾病的风险较高［20］。因此，今后还需要进一步深入研究性别与CKD之间的相关性。

既往研究已经充分表明糖尿病是影响CKD的重要危险因素，尤其是在发达国家，糖尿病是终末期肾病最主要的病因，糖尿病是CKD的独立危险因素［15］。患有糖尿病的人群，随着病情进展，30%～50%的患者可并发糖尿病肾病［21］。在糖尿病状态下，全身脏器出现糖代谢障碍，其中肾脏代谢明显增强，加重了肾脏的糖负荷；其次，葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，导致活性氧产生过多，活性氧诱导多种损伤介质，导致肾小球、肾小管间质纤维化。

本社区人群中的高血压患病率约为19.9%。长期血压控制不佳，侵犯肾小球前小动脉，导致入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚，造成动脉管腔狭窄，进一步导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化，持续5～10年即可出现高血压肾硬化症。一项荟萃研究结果显示，采取强化降压措施对于患有慢性肾脏疾病或者心血管疾病的患者具有绝对益处［22］。我国高血压人群基数众多，因此加强科普宣教，加强社区患病人群的血压水平控制，对于减缓继发CKD的患病率，延缓终末期肾病进展尤为重要。除了高血压和高血糖之外，高尿酸血症与CKD也密切相关。尿酸盐结晶沉积于肾间质，周围包绕巨噬细胞，导致炎症反应和肾间质纤维化。同时，多项研究［23］提示高尿酸血症也是终末期肾病的独立危险因素。因此，在CKD早期阶段，应尽早控制尿酸水平，减缓CKD向终末期肾病进展。

CKD患者常常合并血脂代谢异常，通常表现为TG升高，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白和TC的变化个体差异较大。张振香等［24］开展的河南省某城区中老年CKD的危险因素研究和杜飚等［25］开展的柯城区农村居民CKD的危险因素调查也提示高TG是其危险因素，本研究结论与其一致。因此，针对CKD合并血脂异常的患者要加强血脂管理，降低CKD患者动脉粥样硬化和心血管疾病的发生风险。

综上所述，杨浦区的中老年人群CKD患病率高达22.5%，独立危险因素为男性、糖尿病、高血压、高TG、高尿酸血症。该地区患病率显著高于全国人口标准化CKD患病率及国内既往研究，应引起当地卫生政策决策者的足够重视，针对男性、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高TG等危险因素开展CKD高危人群筛查和早期干预，避免或延缓CKD向终末期肾脏病进展及其他相关并发症的发生。

另外，本研究也存在一定的局限性，受限于单中心横断面研究，其结果不能直接外推至其他地区的人群；其次，本研究未全部进行泌尿系超声检测，未能排查肾结石等因素导致的血尿。在今后的研究中会联合多区域，覆盖更广更多的人群，采用更完善的检测方案，以获得更准确适用性更广的CKD流行病学调查结果。