小剂量地西他滨治疗成人免疫性血小板减少症的有效性与安全性系统评价

曹新甜，孙妍，王德好，宋英，邹吉轩，赵霈，胡晓梅

1 北京中医药大学附属西苑临床学院，北京 100029；2中国中医科学院西苑医院

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种无明确 诱因的获得性自身免疫性出血性疾病，以孤立性外周血血小板计数减少为主要特点［1］。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。成人ITP患者病情多迁延难愈，部分患者应用一、二线治疗仍难以将血小板计数控制在安全范围［2］。近年研究［3-4］发现，ITP患者的甲基化相关酶水平、ITP发病相关因子的DNA甲基化水平均存在异常。此外，ITP发病的相关因子，如INF-γ、IL-4、IL-10等，也是预测ITP患者出血风险的重要指标［5］。由此可见，ITP患者的甲基化异常不仅仅是机制上存在的问题，其甲基化水平可能会与临床出血风险相关。ITP患者还存在Th1/Th2细胞失衡以及特异性转录因子表达异常［6］，上述这些都表明ITP患者在人体免疫的各个环节及基因表达均有异常，进而直接或间接地引起血小板生成减少、破坏增多。地西他滨（DAC）是一种胞嘧啶类似物，为特异性DNA甲基转移酶抑制剂，低剂量具有去甲基化作用［7］，高剂量具有细胞毒作用［8］。目前临床上主要用于骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病、慢性粒单核细胞白血病等血液系统疾病，在其治疗过程中能够观察到血小板上升的现象。近几年的基础研究［9］发现，小剂量地西他滨可促进ITP患者的巨核细胞成熟而释放血小板。近年临床研究显示，小剂量地西他滨能够提升ITP患者的血小板计数，减少出血事件的发生，并且不良事件发生率较低，但目前的研究结果并无定论。为进一步明确小剂量地西他滨治疗成人ITP的有效性及安全性，本研究对国内外数据库的相关数据进行了系统评价。

1 资料与方法

1.1 数据库及文献检索策略计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、OVID、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。同时查阅ClinicalTrials.gov以获取尚未发表的试验数据。检索时限均为各数据库建库起至2021年12月。采用主题词和自由词的搭配进行检索。中文检索词包括“地西他滨（宾）”“原发免疫性血小板减少症”“特发性血小板减少性紫癜”；英文检索词包括“decitabine”“5-azadeoxycytidine”“5-deoxyazacytidine”“primary immune thrombocytopenia”“idiopathic thrombocytopenic purpua”“ITP”。另外，用Google学术搜索在互联网上查找相关的文献，以补充可能遗漏的研究。

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：①前瞻性临床研究（包括随机/非随机对照试验和单臂研究）；②确诊为ITP患者的研究，无论其临床分型如何；③使用小剂量地西他滨治疗的患者，包括单药治疗和与其他药物联合治疗的研究；④报告有效性和（或）安全性终点的研究，疗效终点至少包括总缓解、完全缓解，安全性终点包括不良事件发生率、不良事件类型。排除标准：①样本量（入组ITP患者）小于10例文献；②文献中患者为儿童ITP；③数据不全如无评价指标、诊断不明确、结局不明确的文献；④重复发表文献；⑤综述、评论、病例报告、报道不完整信息的经验、细胞或动物研究。

1.3 纳入文献质量评价通过MINORS量表［19］对纳入的文献进行质量评价。评价指标共12条，每条分值为0～2分。前8条针对无对照的研究，最高分为16分；前8条与后4条目一并作为有对照组的研究的文献质量评价，最高分为24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。无对照的研究在10分及其以上的文献视为可纳入meta分析的研究；有对照的研究在18分及其以上的文献视为可纳入meta分析的研究。

1.4 纳入文献特征及有效性、安全性指标的提取两名研究人员独立进行研究数据提取，如果两名研究人员所提取的数据有任何差异，将引入第三名研究人员进行讨论。提取以下数据：文献特征，包括作者、研究中心、发表年份、研究类型；样本特征，包括样本量、年龄、性别、ITP分型；干预措施，包括治疗方案、治疗周期、随访时期。有效性结局指标，包括完全缓解例数（CR）、部分缓解例数（R）、总有效例数（OR），起效时间（TTR）、疗效持续时间（RFS）、有效性评价标准，其中OR等于CR与R之和。安全性结局指标，包括不良事件数、不良事件类型、不良事件评价标准。

1.5 统计学方法利用R软件meta程序包，对小剂量地西他滨治疗成人ITP患者的总有效率与不良事件发生率进行单个率的meta分析［10］。首先对原始率进行正态性检验，若原始率符合正态分布（P＞0.05），则选用原始率进行之后的meta分析；若原始率不符合正态性分布（P≤0.05），则使用符合正态分布的转换后的率进行meta分析。用Cochrane卡方检验和I2统计量检验各研究的异质性。对异质性低（I2≤50%）的合并结果采用固定效应模型进行分析；否则，采用随机效应模型进行分析。所有结果由单个率和95%可信区间表示，并有上限和下限。画出漏斗图，若漏斗图基本对称则说明可能不存在偏倚，反之则可能存在偏倚。此外，采用敏感性分析将纳入文献逐一排除，并使用Egger′s方法检验纳入研究是否存在潜在的发表偏倚。

2 结果

检索到相关中文文献129篇，英文文献109篇，初步筛选出15篇文献，排除基础研究7篇、综述1篇、个案报道1篇，最终纳入6篇文献［11-16］，包括5篇单臂临床研究［11-15］和1篇非随机对照试验［16］，合计194例成人ITP患者。纳入文献的试验组干预措施均为单药使用小剂量地西他滨。纳入文献的基本特征见表1。纳入的非随机研究（单臂研究）通过MINORS量表［19］进行评估，文献［11-15］质量在11～12分（满分16分），文献［16］为18分（满分24分），均能够被纳入进行meta分析。

表1 纳入文献的基本特征

2.1 小剂量地西他滨治疗ITP的有效率纳入6个相关研究［11-16］，共194例患者。对原始的有效率进行正态性检验，其符合正态分布（P＞0.05），则选用原始的有效率进行之后的meta分析。对文献［11-16］进行异质性检验，结果显示I2=0.0%（P=0.92＞0.01），提示各个研究间异质性低，故采用固定效应模型合并。采用单个率的meta合并结果显示，小剂量地西他滨治疗成人ITP的总有效率为47.4%［95%CI（0.40～0.54）］。发表偏倚检测漏斗图基本对称（图1）。采用敏感性分析将纳入文献逐一排除后，结果显示有效率的变化较小。行Egger′s检验，P=0.13＞0.05，说明无潜在的发表偏倚。

图1 小剂量地西他滨治疗成人ITP有效率的meta分析漏斗图

2.2 小剂量地西他滨治疗ITP的不良事件发生率LI等［13］未报道小剂量地西他滨治疗ITP的不良事件，因此共纳入5个相关研究［11-12，14-16］，共165例患者。宫成霞［11］报道了2例（14.3%）不良事件，其中1例体温升高、1例腹泻、1例转氨酶升高，有1个患者同时出现了2例不良事件，但文献未给出详细报告。刘强等［12］报道了12例（18.5%）不良事件，其中4例恶心、2例发热、3例转氨酶升高、3例腹泻。ZHOU等［14］报道了2例（10.0%）不良事件，其中1例恶心、1例发热。ZHOU等［15］报道了13例（28.9%）不良事件，其中4例恶心、4例轻度发热、4例腹泻、3例便秘、2例ALT升高、2例AST升高，有的患者同时出现了2例或2例以上的不良事件，但文献未给出详细报告。孙艳花等［16］报道了3例（14.3%）不良事件，3例均为乏力。对原始的不良事件发生率进行正态性检验，其符合正态分布（P＞0.05），则选用原始的不良事件发生率进行之后的meta分析。对文献［11-12，14-16］进行异质性检验，结果显示I2=9.4%（P=0.35＞0.01），提示各个研究间异质性较低，故采用固定效应模型合并。单个率的meta合并结果显示，小剂量地西他滨治疗成人ITP的总不良事件发生率为17.8%［95%CI（0.12～0.24）］。发表偏倚检测漏斗图基本对称（图2）。采用敏感性分析将纳入文献逐一排除后，结果显示不良事件发生率的变化较小。行Egger’s检验显示，P=0.75＞0.05，说明无潜在的发表偏倚。

图2 小剂量地西他滨治疗成人ITP不良事件发生率的meta分析漏斗图

2.3 小剂量地西他滨治疗ITP的起效时间与持续缓解情况共5篇文献［11-12，14-16］报道了起效时间，4篇文献［11-12，15-16］报道了持续缓解情况。宫成霞［11］报道了小剂量地西他滨治疗一、二线治疗无效/复发ITP患者的中位起效时间为21 d（4～70 d），中位持续缓解时间为18周（3～68周）。刘强［12］报道了小剂量地西他滨治疗ITP患者的中位起效时间为28 d（4～84 d），中位持续缓解时间为12个月（1～41月）。27例初始缓解患者中，随访满1年的共24例，其3、6、9、12个月无复发生存率分别为87.5%（21/24）、75.0%（18/24）、66.7%（16/24）、62.5%（15/24）；随访满2年的共12例，其6、12、18、24个月无复发生存率分别为83.3%（10/12）、58.3%（7/12）、41.7%（5/12）、41.7%（5/12）。随访满3年共2例，均获得持续缓解，至本次随访结束血小板水平均维持在l00×l09/L以上水平。ZHOU［14］报道了小剂量地西他滨治疗一、二线治疗无效ITP患者的中位起效时间为27 d（8～38 d）。ZHOU［15］报道了小剂量地西他滨治疗难治性ITP患者的中位起效时间为28 d（14～70 d）。6、12、18个月的持续缓解率分别为44.44%（20/45）、31.11%（14/45）、20.0%（9/45）。孙艳花［16］报道了小剂量地西他滨治疗难治/复发ITP患者的中位起效时间为4周（2～10周），3例（3/11）患者持续缓解时间超过1年，截至随访结束持续缓解时间最长21个月，2例患者（2/11）持续缓解时间最短3个月，6例（6/11）患者疗持续缓解时间3～12个月。因无法获取中位起效时间与持续缓解状况的原始数据，各文献报告所采用的单位和随访时间也不一致，无法进行相关数据合并，故不作meta分析。

3 讨论

ITP是一种获得性自身免疫性疾病，目前已经发现ITP患者在人体免疫调节的各个环节都有异常［17-18］。ITP是一种异质性疾病，不同病程的ITP患者之间存在复杂多样的病理生理特点和自然疾病过程［19］。2016年的ITP专家共识［20］定义的难治性ITP必须包括脾切除无效/复发，但由于近些年随着ITP二线治疗药物的选择增多，进行脾切除的ITP患者减少，许多学者将难治性ITP的定义宽泛化，认为难治性ITP诊断的前提不应该包括脾切除无效或复发［21］。2020年的ITP专家共识［22］将难治性ITP定义为一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发。因此，目前所指的难治性ITP更倾向于对一线、二线的治疗药物反应不佳或无效，脾切除不再是诊断难治性ITP的必要条件。造成ITP对一线、二线药物反应不佳或无效的机制可能为：①抗血小板抗体介导的血小板破坏：抗血小板抗体的存在，特别是anti-GPIba，可以使得血小板不经抗体Fc片段依赖而直接在肝脏被清除，从而导致其更可能对静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和类固醇药物无效［23-26］。抗血小板抗体介导的血小板清除过程处于一个正反馈的循环中，这就解释了抗体滴度较低而血小板破坏却更为增强的原因。②抑制性的免疫细胞功能和数量的异常，特别是在难治性ITP患者中，抑制性的CD4+Treg、CD8+Treg、Breg细胞的功能和数量均有所下降［27-31］。其中，CD8+Treg的减少导致对类固醇药物反应的降低［32］。③细胞毒性T淋巴细胞（CTL）介导的血小板破坏：ITP患者的免疫环境通常向Th1细胞偏移，促使免疫反应向促炎性、促巨噬细胞功能与细胞毒性变化，并与慢性ITP患者中血小板计数降低有关。CTL介导的ITP在无抗血小板抗体的情况下也能对血小板产生破坏，并对IVIG治疗产生耐药性［33-34］。此外，活化的CTL更容易在利妥昔单抗无效的ITP患者脾脏中发现［34］。

地西他滨作为一种特异DNA甲基转移酶抑制剂，因在治疗其他血液系统疾病过程中能提升血小板计数而被开创性地应用于ITP的治疗。地西他滨的作用不仅仅限于去甲基化而提升血小板计数，除此之外，其还能够促进体外培养的ITP患者巨核细胞成熟［35］、调节ITP小鼠模型Treg细胞的数量和功能［9，36］以及抑制CTL介导血小板破坏［37］。这从机制上揭示了地西他滨有利于恢复一、二线药物无效的ITP患者恢复自身免疫耐受的过程。

本meta分 析 共 纳 入 了6篇 文 献［11-16］，5篇 文献［11，13-16］的研究对象为一、二线治疗无效/复发、或耐激素、或难治性ITP，1篇文献［12］的研究对象虽不分ITP临床亚型，但多数患者（50/65）为非新诊断ITP、近一半患者（26/65）既往使用过3种及以上的ITP相关药物而最终选择了小剂量地西他滨治疗。meta分析结果显示，小剂量地西他滨治疗成人ITP总有效率约50%，纳入文献［11-16］的异质性低（I2=0.0%），可能与其试验组的干预措施均一致有关，其干预措施均为单药使用小剂量地西他滨，治疗及随访期间不使用任何治疗ITP的药物。各文献报道的中位起效时间约4周左右，最迟10～12周起效，部分初始缓解的ITP患者获得了较长的持续缓时间。由此可见，小剂量地西他滨治疗成人ITP有效率较高，起效时间较为迅速，并且在不使用其他治疗ITP药物的情况下有望获得较长的持续缓解时间。由此可见，不论是就机制而言还是就目前现有的临床研究而言，小剂量地西他滨不失为难治性ITP或一线无效又不愿意选择其他二线治疗药物的ITP患者的新选择。

本meta分析显示，小剂量地西他滨治疗成人ITP总不良事件发生率约20%，纳入文献［11-12，14-16］存在较低的异质性（I2=9.4%），其异质性可能来源于较少的样本量或各研究者评定不良事件存在主观偏倚。其不良事件多为发热、恶心、转氨酶升高等，发生不良事件的绝大多数患者停药后症状减轻或消失、指标恢复正常，由此可认为小剂量地西他滨治疗成人ITP的安全性较好。

文献［11-13］来自同一研究中心且纳入患者的时间有部分交叉，考虑到可能存在因为纳入相同的患者所带来的偏倚。但经过阅读文献全文后，发现纳入患者的治疗周期与随访时期均不相同，因此可以排除纳入相同患者所带来的偏倚。文献［14-15］为相同第一作者在不同年限发表的文章，通过分析两篇文章的起效时间可以排除因为纳入相同患者而带来的偏倚。由此可见，本meta分析得出的结论较为可靠。

总之，小剂量地西他滨治疗成人ITP有效性较高、安全性较好。纳入文献［11-16］的干预措施均为地西他滨3.5 mg/（m2·d），静脉滴注，连用3 d为1个周期。每周期间隔虽不尽相同，但都在3～6周的范围内进行下一周期的治疗，至少共进行3周期的治疗，临床可据此作参考。小剂量地西他滨治疗成人ITP尚无国外的临床研究，国内的相关临床研究纳入的样本量较少，因此，本研究进行的单个率的meta分析也可能存在一定的偏倚。小剂量地西他滨治疗成人ITP的有效性与安全性尚需多中心、前瞻性随机对照试验来进一步验证。