2018～2021年全国特种设备安全形势报告

为落实市场监管总局强化特种设备安全监管工作部署，完善定期风险分析研判机制，进一步加强特种设备安全工作，及时识别分析可能影响全国的区域性、系统性、行业性风险，研究提出针对性工作措施，编制市场监管总局成立以来2018～2021年全国特种设备安全形势报告。

1 全国特种设备事故概况

2018～2021年，全国特种设备逐年增长，年均增长率8.8%（不含气瓶和管道)，截至2021年底，全国特种设备总量1 816.23万台，同比增长10.2%。其中，电梯约880万台、同比增长11.9%，场（厂)内专用机动车辆156.4万台、同比增长20.1%，除锅炉数量同比略有减少外，其他设备也有一定幅度的增长。

2018～2021年，全国共发生特种设备事故和相关事故566起，死亡548人，4年来，特种设备事故数量、死亡人数总体稳中有降，全国特种设备万台事故率和死亡率总体逐年下降，2021年分别是0.09和0.08。未发生特种设备重特大事故，安全形势总体平稳。

2 全国特种设备事故特点

2018～2021年，按设备类别划分，承压类中，锅炉事故28起（占4.95%)，死亡31人（占5.66%)；压力容器事故27起（占4.77%)，死亡45人（占8.21%)；气瓶事故14起（占2.47%)，死亡12人（占2.19%)；压力管道事故6起（占1.06%)，死亡6人（占1.09%)。机电类中，起重机械事故182起（占32.16%)，死亡203人（占37.04%)；场（厂)内专用机动车辆事故179起（占31.63%)，死亡158人（占28.83%)；电梯事故112起（占19.79%)，死亡87人（占15.88%)；大型游乐设施事故16起（占2.83%)，死亡6人（占1.09%)；客运索道事故2起（占0.35%)。（见图1、图2)其中，起重机械、场（厂)内专用机动车辆和电梯事故占比较大，占事故总起数的83.6%、死亡总人数的81.8%。

图1 2018～2021年特种设备事故起数及占比情况

图2 2018～2021年特种设备事故死亡人数及占比情况

按发生环节划分，发生在使用环节469起，占82.86%；维修检修环节58起，占10.25%；安装调试环节29起，占5.12%；充装运输环节6起，占1.06%；制造环节3起，占0.53%；检验检测环节1起，占0.18%。（见图3)

图3 2018～2021年特种设备事故环节分布占比情况

按损坏形式划分，承压类设备（锅炉、压力容器、气瓶、压力管道)事故的主要特征是爆炸、泄漏着火等；机电类设备（起重机械、电梯、大型游乐设施、场（厂)内专用机动车辆、客运索道)事故的主要特征是坠落、碰撞、挤压（剪切) 等。

按发生朋份进行划分，疫情前的2018～2019年，一季度特种设备事故相对低发，其原因主要是一季度春节休假期间，企业停工停产；第四季度特种设备事故相对多发，其原因是临近年底，多个行业存在赶工期等问题。疫情后的2020～2021年，一季度特种设备事故数量较低，其原因主要是受疫情影响和春节假期叠加，企业停工停产，大量设备处于停用状态；第二季度和三季度特种设备事故数量较高，其原因主要是各单位复工复产，部分企业为赶进度存在安全管理松懈的情况，再加上特种设备因长时间停用后未及时进行维护或作业人员流失，造成发生事故的风险增大。

3 全国特种设备安全形势

2018～2021年，特种设备万台事故率和死亡率逐年下降。机电类特种设备事故占比仍然为绝对多数，场（厂)内机动车辆、起重机械、电梯三类设备事故合计占事故总数和死亡人数均在80%以上。承压类特种设备事故风险也不容忽视。机电类设备和承压类设备都存在超期未检、未办理使用登记、作业人员无证上岗或超许可范围作业“三无”非法使用的共性问题。

3.1 锅炉安全形势

锅炉因其介质和燃料特性，事故特征多为爆炸或炉膛燃爆。前者多表现为超压爆炸，从本质安全角度看，其原因常与安全保护装置失效相关；后者则与燃气管道阀门泄漏监测联锁装置故障关联。

1）安全附件及联锁保护装置失效（故障或解列)占比高（40%以上)，属于系统性风险。辽宁“9·24”锅炉爆炸事故、河北“2·28”锅炉爆炸事故和天津“7·3”锅炉爆炸事故，这3台事故锅炉都是生物质锅炉，直接原因都是上锅筒缺水导致上锅筒孔桥部位过热，强度不足失效开裂。从设备原因角度分析，都存在锅炉自动给水系统失效和蒸汽锅炉的高低水位报警系统故障。贵州2018年“6·7”锅炉爆炸事故，造成3人（1 名司炉工，2名学生) 死亡，6人受伤，正值高考期间，社会影响很大，还有广西“8·4”锅炉爆炸事故，这2起事故除了安全联锁装置的问题外，还存在安全阀被隔断的情况。《质检总局办公厅关于承压特种设备安全监察工作有关问题意见的通知》（质检办特函〔2017〕1336号)及TSG 11—2020《锅炉安全技术规程》1号修改单要求对所有蒸汽锅炉加装低水位联锁保护装置，同时检验机构对锅炉安全阀校验和安全联锁保护装置的功能试验的检验把关和监管部门的监督检查有待加强。

2）操作技术能力不足现象普遍存在。云南“11·6”燃煤气锅炉炉膛爆燃事故，事发单位更换燃烧器后，对燃烧器点火装置进行调试过程中，作业人员在点火装置调试时，违反操作规程开启燃料主管道阀门，导致大量焦炉煤气进入锅炉炉膛，与空气混合形成爆炸性气体，燃烧器点火时引发炉膛爆燃。黑龙江“9·6”有机热载体锅炉爆炸事故则是由于耐压试验时违规使用不当介质，锅炉安装施工人员直接利用氧气瓶向有机热载体锅炉的回油管道打氧加压，泄压过程中泄压速度过快，产生大量静电，聚集在管道内的油气混合气体发生爆燃。天津“3·24”锅炉闪爆事故，作业人员违反工艺联锁和工艺纪律，未执行锅炉燃烧器手动投用操作规定“对锅炉炉膛进行吹扫置换、分析化验可燃气浓度”的要求，在各项联锁保护装置包括燃气压力联锁、炉膛压力联锁、熄火保护联锁等均处于未投用状态下，擅自手动启动燃烧器，锅炉炉膛内存留的燃料气与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇燃烧器启动时的明火，在锅炉炉膛内发生闪爆。

3）无资质开展锅炉重大修理作业，留下安全隐患。黑龙江“2·13”锅炉爆炸事故中，锅炉维修单位无资质施工，违反《锅规》中关于主要受压元件（锅壳)挖补需要开坡口及无损检测的规定，导致焊接质量不合格的锅炉投入运行。江苏“12·22”锅炉爆炸事故，无施工资质单位开展锅炉重大修理，锅壳挖补作业的补板厚度远小于锅壳设计最小壁厚，强度严重不足，低于额定工作压力下发生爆炸。

3.2 压力容器安全形势

压力容器介质大多具有可燃、有毒、腐蚀、高温、低温等危险特性，发生泄漏或爆炸后果影响较大。在服役过程中，可能会由于使用产生的缺陷、人为误操作等导致事故，特别是操作频繁的快开门式压力容器，由于违章操作而引发的事故屡见不鲜。尤其是2018年和2020年，快开门压力容器事故频发，使得事故起数和死亡人数同比大幅增加。

●3.2.1 固定式压力容器安全形势

1）快开门压力容器事故多发，主要归因于安全联锁装置失效。快开门压力容器主要包括蒸压釜、硫化罐、灭菌器、杀菌锅、染色机或蒸化机（蒸锅、蒸煮锅)等，TSG 21—2016《固定式压力容器安全技术监察规程》规定快开门压力容器应当设置安全联锁装置。统计数据表明，快开门压力容器事故占压力容器事故约30%，其中因安全联锁装置问题的占80%以上，包括联锁装置失效、解列或未装设，且快开门式压力容器爆炸时机多为存在余压时开门和低啮合度时升压。典型案例包括吉林“8·25”杀菌锅爆炸事故、湖南“10·13”蒸压釜爆炸事故、河北“4·12”蒸锅爆炸事故、湖北“8·31”脱蜡釜爆炸事故、新疆“9·28”硫化罐爆炸事故等等，都存在安全联锁装 置失效问题。其中湖南“10·13”蒸压釜爆炸事故除了安全联锁装置失效外还有设计性能缺陷，其“先有压力才能锁住釜门”的安全联锁装置设计不符合安全技术规范要求。2020年国庆前，3个朋内连续发生4起快开门压力容器事故，造成较大伤亡，市场监管总局判定这属于系统性风险，紧急印发了开展快开门压力容器隐患治理的文件，取得了一定的效果，但是这两年还有反弹。应利用开展“快开门容器安全联锁装置隐患整治回头看”的时机，加大检验验证和监督检查力度。

2）因检验有效性不足发生事故的情况偶有发生。湖南“12·10”烘缸爆炸，造成2人死亡，1人受伤，该烘缸远超设计使用年限，长期运行过程中发生磨损和腐蚀减薄。湖北“11·13”蒸汽储罐环焊缝开裂爆炸，造成1人死亡，1人受伤，该蒸汽储罐因锅炉冷凝水腐蚀造成筒体底部严重减薄，疫情影响设备处于时开时停状态加剧腐蚀，强度失效，事故设备刚过检验周期，检验有效性不足。

3）违反水压试验工艺，厚壁容器耐压试验低温脆断教训深刻。辽宁“11·30”氢气储罐在进行水压试验过程中发生断裂，造成2人死亡，3人受伤。经调查，事故设备封头所用的材料与设计不符、环境温度不符合试验条件造成低温脆断。对该公司制造的多台已出厂储氢罐进行排查后，部分不能确定安全的整体更换，经当地监管确认后恢复使用。

●3.2.2 移动式压力容器安全形势

移动式压力容器属于承压类特种设备，同时还是运输工具，因此除具有压力容器的固有风险外，还存在由于运输作业带来的次生事故风险。2021年7～8 朋，全国连续发生3起涉及移动式压力容器的事故和突发事件，包括辽宁液化石油气罐车爆炸事故、液化天然气罐车泄漏起火事故和氢气长管拖车爆燃事故，其中1起是检验机构在对一汽车罐车进行检验的过程中发生爆炸，造成1人死亡，4人受伤。经调查，检验机构存在多项违规作业行为，如检验时未按工艺规程操作、检验人员不在场等。

3.3 气瓶安全形势

气瓶数量庞大，具有介质多样性质复杂、移动使用范围广和使用环境严苛（包括疲劳、振动、人员密集)的四大特点，事故特征多为爆炸和爆燃，后果严重，引起的社会影响较大，其中2021年舆情监测到液化气瓶相关事故13起。各类气瓶在充装、使用、检验环节发生事故多见，由于以上过程中均需要人的近距离操作，以及使用地点在医院、餐馆、民居等人员密集场所的特点，也存在群体伤亡的风险。

1）氧气瓶内有油脂引起的爆炸事故多发 （占44%)。其中，75%是违章作业或操作不当引起，即未按相关要求进行充装前检查。如黑龙江“9·25”造成2人死亡、1人受伤的氧气瓶爆炸事故，是由于充装作业人员未进行充装前检查，未发现氧气瓶沾有油脂，未发现气瓶超过定期检验期限，未执行严禁充装规定引起的。湖南“1·30”氧气瓶爆炸事故等也是充装时发生的。

2）液化石油气钢瓶残液残气处理不规范引起的爆燃爆炸事故多发（占33%)。其中67%发生在定期检验环节，33%发生在充装环节。如吉林“8·27”造成1人死亡、3人受伤的液化石油气钢瓶爆燃事故，是由于未按相关要求进行可燃气体的残气回收处理，在检验车间直接排放引起的。宁夏“6·4”液化石油气钢瓶检验过程中突发闪爆事故，该液化石油气钢瓶在未置换合格的情况下，采用压缩空气进行气密性试验，发生化学爆炸。

3）未进行定期检验，带缺陷隐患气瓶流通使用。如湖北“10·17”造成2人死亡、1人受伤的低温绝热气瓶爆炸事故，直接原因是设备缺陷，低温绝热气瓶（介质液氧)的内胆泄漏，液氧气化使外壳超压物理爆炸，同时也是由于充装人员无证充装超过定期检验期限的气瓶引起的。

4）未执行“气瓶专用”规定和非法充装 （超充装许可中充装介质范围)。如重庆“9·28”环氧乙烷气瓶爆炸事故，直接原因是充装介质（环氧乙烷) 与气瓶钢印介质（设计充装介质为六氟化硫)不符，同时也是由于充装单位充装未包含在充装许可范围内的介质引起的。环氧乙烷应用不锈钢瓶包装，因为铁基材料会造成环氧乙烷与铁的氧化物（铁锈)发生聚合反应，导致温度与压力急剧上升引发爆炸。

这些气瓶事故暴露出气瓶充装单位主体责任未落实，定期检验单位的检验把关不到位，未严格执行《气瓶安全技术规程》等相关规范标准要求，也暴露出充装单位超充装许可范围非法充装，超期未检，经营单位非法经营，以及充装人员无证充装和实际安全管理人员无证等问题。

3.4 压力管道安全形势

近几年压力管道事故数量总体较低，但涉危化品压力管道事故也时有发生。尤其是公用和长输天然气管道多为埋地管道，隐患不易发现，尤其是10年以上老旧燃气管道安全隐患不容忽视。2021年共监测到燃气管道相关事故13起，虽然大多数燃气安全事故不属于特种设备事故，但要立足职责，强化风险意识，做好职责范围内的工作。石化成套装置涉危化品工业管道事故因数量庞大，危化品种类繁多，管系结构复杂，且处于高温高压等特点。市场监管总局安全生产三年专项行动将危险化学品、燃气安全列为“两个集中治理”重点行动，燃气压力管道、危化品相关特种设备等是重点设备。

●3.4.1 公用和长输天然气管道

1）埋地管道缺乏阴保措施，长期服役管体腐蚀泄漏。大连“1·25”燃气管道泄漏爆炸事故，导致3人死亡、6人受轻伤，管道开裂处焊缝区域防腐涂层缺失，管道未按照设计要求设置阴极保护措施，管道环焊缝腐蚀开裂，通过地下电缆等地下空间泄漏扩散形成爆炸气体，遇明火发生爆炸。湖北“6·13”重大燃气爆炸事故，因燃气管道腐蚀泄漏造成26人死亡、138人受伤，系统内也有多人被追究责任。

2）长期服役管道焊接缺陷在外力作用下断裂失效。黑龙江“3·5”天然气管道爆炸事故、中石油中缅天然气管道“6·10”泄漏燃爆事故等都存在超标焊接缺陷。

3）并网施工忽视密封泄漏检查。辽宁“10·21”燃气管道法兰泄漏爆炸，造成5人死亡、1人受重伤、46人受轻伤。在市政燃气管道改造施工时，由于施工人员并网施工未进行法兰严密性检查，违章操作造成管道系统泄漏，燃气在餐馆内聚集到爆炸浓度后，遇点火源产生爆炸。

4）设计变更不符合规范。贵州“2·16”压力管道爆炸事故，材质“以低代高”，设计变更不符合规范，实际超压运行。

●3.4.2 工业管道

1）焊接缺陷或腐蚀减薄、设计选型或选材不合理情况多发。辽宁“9·4”液氨管道泄漏中毒事故、江苏“4·12”冷风管撕裂事故、内蒙古“8·13”蒸汽管道撕裂伤害事故、广东“1·14”催化重整管道泄漏爆燃事故等都有超标焊接缺陷或严重腐蚀减薄。广东“11·27”某石化汽油吸附脱硫装置火灾事故是因卸剂线三通设计选型不合理，高温临氢环境下材质劣化断裂。

2）超期检验或检验不规范、风险评估结果不准确。广东某石化“1·14”工业管道腐蚀泄漏爆燃事故，定期检验不规范（抽检范围和比例不合理)。河北“5·8”甲醇装置甲醇合成气管道爆炸，国务院总理等多位国家领导人作出批示，省里提级调查，发现管道超期未检、风险评估结果不准确，设计选材不合理。

这些事故暴露出压力管道在役损伤和原始制造缺陷缺乏有效检验检测，选材不合理等本质安全有待提升，施工忽视密封性检查、材质“以低代高”质量管理失控，同时也存在因监管职责交叉造成安全监管缺位。此外，除超期未检外，工业管道检验不规范比如检验方案的抽检范围和比例不合理、风险评估结果不准确等检验和评估的有效性等这些新生问题也应引起足够重视。

3.5 电梯安全形势

因电梯与人民群众生活关系密切，公共属性强，电梯事故极易引发公众关注，电梯事故中被媒体高度传播的占23%左右。统计表明：

1）产品缺陷和维保工作违规或不规范操作导致的电梯事故发生的占了87.5%，应该引起高度关注。上海一居民小区“4·2”发生了一起因制动器制失效，乘用人员被挤压在电梯层门与楼层之间，造成重残的事故。这类形式的制动器存在质量缺陷，维保单位又有没有按照维保要求定期拆洗，造成了制动器卡阻，轿厢意外移动。由于这类型号的制动器在电梯产品上有一定的数量，为此市场监管总局特种设备局及时发文（市监特设发〔2021〕53号)对此类制动器进行召回和专项整治。广东一居民小区“5·23”发生电梯轿厢冲顶，导致轿厢内乘客致死的事故。这起事故是由于维保单位违规分包，违法出租生产许可证，按照市场监管总局新颁布的57号令《特种设备安全监督检查办法》，属于重大违法行为。维保人员违规保养、制造单位的制动器上螺栓质量缺陷以及应急救援应对不当等共因导致了这起事故的发生。对此，市场监管总局特种设备局要求制造企业进行产品召回并进行诫勉约谈。河南“10·28”1台电梯因门锁接触器老化，在层门未关闭的情况下，电梯突然启动运行，造成1名老人被挤压致死。

2）使用单位不履责，维保单位不尽责，乘用人员家长疏忽监护行为的事故，在近年来自动扶梯事故中占有一定的比例。广东“12·29”一起幼童乘坐自动扶梯过程中，右脚夹入自动扶梯的梯级板与侧板之间的缝隙，并拖行至自动扶梯梳齿板处被剪切，造成右脚掌前1/3被切断事故，造成儿童终身残疾。事故发生后使用单位瞒报迟报事故（按照57号令，属于重大违法行为)，维保单位随意改变事故设备现状，导致事故原因难以查明，最终使用单位和维保单位被监管部门处以重罚。

这些电梯事故反映出电梯维保质量不高，维保质量和维保人员能力达不到电梯性能持续保持的要求，物业人员擅自操弄电梯设备发生次生事故等使用管理不到位等系统性风险依然存在。

3.6 起重机械安全形势

起重机械品种繁多、在用量大、使用面广。统计表明，起重机事故中桥式和门式起重机事故占70%以上；事故发生在使用环节的约占90%；事故类别中一般事故约占近90%；事故特征主要为坠落（包括人员、设备、起吊重物的坠落)、碰撞或挤压（包括设备、起吊重物)，占比超60%；涉事行业最多的是机械行业，约占1/3以上；事故起重机额定起重量在50 t及以下的约占85%。

1）设备质量缺陷：设备缺陷引发的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升机构冲顶事故的占比近8%，已成为起重机事故中非常突出的问题。市场监管总局于2021年3朋9日发文（市监特设发〔2021〕16号)开展对高度限位器事故隐患的排查治理工作。例如云南“7·12”一起起重机械事故，造成3人死亡，事故的主要原因是吊钩防脱钩装置（即吊钩闭锁装置)处于失效状态，在吊运过程中吊载摆幅过大，导致固定在混凝土料斗上的钢丝绳从吊钩上脱出，混凝土料斗从高空坠落，同时作业人员无证操作、违章使用塔吊吊运人员。山东“4·18”一起通用桥式起重机发生高度限位器失效冲顶事故，造成1死1伤。另外，由于起升钢丝绳断裂造成起升重物坠落的事故有7起，主要由于钢丝绳固定端脱落、起重作业违规歪拉斜吊造成钢丝绳脱槽甚至卡断。例如广西“7·22”一起门式起重机因钢丝绳断裂使重物坠落致1人死亡。此外，电动单梁起重机运行机构电动机和减速器由于联接螺栓失效造成坠落伤人事故也时有发生，例如云南“11·26”起重机发生了小车运行电机与减速器坠落致1人死亡事故。这类事故已经引起起重机行业的高度重视，最近修订行业标准《电动单梁起重机》和《电动悬挂起重机》，就已经将运行机构的电动机和减速器必须采取防坠落措施写入标准中，以防范此类事故的再次发生。

2）作业人员的违章行为：由起重机司机违章操作或操作不当引发事故占67%，司机违章操作违反“十不吊”，缺乏安全意识和安全技能差是主要原因。根据事故统计，在由司机引起的事故中，地面操作司机的违章作业引起的占36%。由于地面操作站位不安全、离吊物近、视线差、需跟随起重机运动、有时还要兼司索的工作，很多并不是专职司机，也没接受过培训，更容易出现违章操作引发事故。在门座式起重机事故中，卸船作业时由于操作盲区造成的事故是该类起重机最主要的事故诱因。例如浙江“12·13”门座起重机装卸黄沙时由于操作盲区，抓斗碰撞船舱内的装卸工引发事故。

3）次生原因引发的事故：由其他次生原因引发的事故约占近20%。其中，起重索具并不属于起重机本体，但在起重作业中由于捆绑重物的金属索具、合成纤维索具断裂造成重物下坠引发的事故约占6%。例如浙江“11·2”履带起重机作业时吊带突然断裂致重物坠落，造成1死1伤的事故。吊具引发的事故约占近2%，例如云南“5·6”桥式起重机吊运钢板时夹钳吊具从吊钩脱落造成事故。起重机运行环境的缺陷也会引发起重机事故，例如安徽“3·26”一台通用桥式起重机因起重机运行轨道的支承钢梁失衡倒塌，引起起重机主梁坠落致人受伤，起重机的运行轨道并不属于起重机本体，但其尺寸精度和安全性却与起重机的安全运行密切相关。

这些起重机事故的设备缺陷致因包括高度限位器失效、钢丝绳断裂、电动机和减速器固定螺丝断裂以及吊钩防脱钩装置失效等，其中高度限位器失效已成为起重机事故中非常突出的问题。钢丝绳断裂事故占比也较高，应该引起重视。起重机吊钩索具脱落与吊钩的防松脱装置缺失有关，钢丝绳断裂也与高度限位器的下降限位失效有关，暴露出设备维保不善，同时作业人员违章进入起吊物下面作业等危险作业行为多发易发。随着高度限位器事故隐患的排查治理工作的有效推进，高度限位器失效的隐患会得到排除。事故致因中，起重机司机违章操作或操作不当是另一个主要因素，也是事故风险控制的一个重要环节。

3.7 场(厂)内机动车辆安全形势

●3.7.1 叉车安全形势

叉车在场（厂)内专用机动车辆中的数量占比超过90%。由于作业活动范围大，叉车空载行驶或者带载作业过程中与相关人员、周边环境发生轨迹交叉的可能性增大，潜在的撞击、挤压人员或者车辆倾翻、货物坠落后引发次生伤害等事故风险也随之增加。叉车事故数量在八大类特种设备中居首，事故特征主要表现为撞击、挤压、货物坠落打击以及次生伤害等。除了违规使用未经检验合格、未办理使用登记的叉车，叉车司机无证上岗“三无”非法使用的共性问题之外，叉车事故风险主要在于：

1）无证人员操作叉车占比仍然较高。无证人员相比于持证人员表现出更为显著的基本作业技能不足和安全素养欠缺，比如进叉不到位、货物装载重心不稳或固定不牢、带载正向下坡、停车不规范、应急操作不当等；违章作业行为多样化并且对其风险和后果认知不够，例如违规载人、超速、超载运行、超限运输、单叉偏载吊运等；此外，还可以在单起事故中发现多种不安全行为的叠加，这更加增加了事故发生的概率。

2）司机无论持证与否，违章作业都是当前最主要的事故致因，并且违章行为表现各式各样，既有普遍共性又有各异个性。人的因素一直是叉车事故的最主要致因，其中又以司机的违章作业为主。对于持证的叉车司机而言，违章主要表现为：行车时不注意观察瞭望甚至打电话看手机，超限运输视野存在盲区，超载作业并且利用人来作为配重，超速运行，货叉高位行车，改变叉车堆垛作业用途、左转不靠右“大弯小转”、不系安全带等自恃可以把控叉车操作的“老司机”行为，但是对于车辆倾翻时的紧急状况处置，应急能力明显不足，不是选择将身体控制在驾驶室范围内以依靠护顶架的保护，而是选择跳车逃生等不利处置方式，结果多数是遭受倾翻的叉车撞击和挤压产生伤亡。

3）目前来看，设备的不安全因素直接导致叉车事故的比重相对较低，主要体现为液压系统失效、结构或者零部件失效，以及电气系统故障。

4）不安全环境也是叉车在特定区域内机动运行安全的重要影响因素之一，包括车辆行驶路线、道路警示标识以及装卸、堆垛等作业区域的隔离与围护等。

这些叉车事故反映出使用单位对于叉车使用安全的管理，包括人员资质要求与教育培训、车辆管理维护、作业现场管控、作业环境管理等方面，仍然存在诸多欠缺与不足。

●3.7.2 观光车安全形势

旅游景区、游乐场所的旅游观光车一旦发生事故，极易引发社会影响。非公路用旅游观光车辆在使用过程中，由于载客较多、景区环境和行驶路线复杂，特别是在旅游高峰时段，存在发生群体伤亡的事故风险。

广西“5·23”某景区一观光车碰撞山体，经调查系因事故车辆违反许可的行车路线，并在超出最大允许行驶坡度的道路上多次往返，导致制动系统失效引发事故。浙江“5·14”某观光列车侧翻事故中，列车在湿滑的弯道中行驶时未减速，导致车厢侧滑失稳倾覆。内蒙古“8·23”某娱乐场观光车碰撞伤害事故，娱乐场主要负责人在明知司机无证的情况下仍要求其上岗作业，该司机在驾驶旅游观光车行驶过程中撞倒并碾压1名行人致其死亡。湖北“6·11”某旅游区观光车碰撞伤害事故中，观光车在90°弯道拐弯时突遇游客进入观光车专用车道避让不及，车辆后视镜蹭倒2名游客致其受伤。

这些观光车事故暴露出旅游景区、游乐场所观光车使用、运营单位安全管理混乱，存在驾驶员无证上岗，超出规定路线、限定速度、允许坡度驾驶等违法违章作业，车辆未按规定实施检验并办理使用登记，对游客擅自进入专用车道以及乘客未系安全带等不安全行为缺乏有效的管理措施，对车辆运行环境中的陡坡、长坡、急弯等风险因素辨识不足等一系列问题。

3.8 客运索道安全形势

旅游景区游乐场所的客运索道具有高空运行，乘客中途不能任意上下的特点，一旦发生停电、设备故障，极易造成人员滞留，甚至吊具坠落等事故，极易引发社会影响。客运索道已经连续几年无事故，黑龙江“2·17”一滑雪场的客运索道发生6名乘客坠落受伤的事故，该索道建成多年但没有监督检验、没有注册登记。河北“3·15”某滑雪场1名男性游客在乘坐吊椅缆车过程中，不慎从吊椅滑下，同乘人员奋力施救，随后该游客掉落。

这几起事故暴露出景区经营使用单位安全主体责任不落实，致使未注册、无检验、人员无证上岗这类“三无”设备运营多年，设备维保不规范，违规救援或救援不及时等突发事件应急处置能力不足等问题。

3.9 大型游乐设施安全形势

旅游景区游乐场所的大型游乐设施运行过程中摆动幅度大、速度也越来越高，而且大型游乐设施具有公共性强的特点，此类事故极易引起社会的广泛关注。摩天轮、过山车、“高空飞翔”等大型游乐设施发生故障导致游客高空滞留的情况也时有发生。2020年未发生大型游乐设施事故，但2021年发生大型游乐设施事故2起，造成17人受伤，形势不容乐观。

1）安全束缚装置失效。河南“4·21”某大型游乐设施舱位安全压杠未锁紧到位，腰部安全带未按要求束缚乘客，裆部安全带从锁头中脱离导致乘客从舱位中甩落，头部触地死亡。贵州“8·3”某游乐场大型游乐设施事故，使用单位作业人员未按照相关要求对乘客进行有效紧束，致使安全带失去束缚能力，乘客（3岁男童)跌倒在轨道上，被后面驶过来的另一辆跑车碾压推行了5.4 m。云南“11·9”某景区大型游乐设施的1名乘客从车内坠落，身体与防护网及轨道发生碰撞，造成重伤，事故主要原因是工作人员未告知和提醒乘客使用刹车制动减速，滑道滑车安全带卡扣存在松动隐患情况未及时更换。广东“11·6”大型游乐设施事故，工作人员未确认安全带的松紧程度，在设备即将结束运行仍在低速惯性移动时，1名乘客（7岁男童)自行离开座舱，受座舱挤压致重伤，经抢救无效死亡。

2）设备质量缺陷，造成人员坠落或困人事故。例如广东“11·1”某大型游乐设施故障停驶导致8名乘客滞留车内，进行救援处置时，4号车自行启动，与3号车发生追尾，2人受伤，事发原因主要是4号车控制部件“导航板”本身存在缺陷，无法过滤掉干扰信号，使车自动启动前行，追尾碰撞前方的3号车。湖南“3·30”某大型游乐设施的变频器发生故障，停止动力输出，引发34名乘客空中滞留。湖南“2·23”某大型游乐设施，在乘客准备落座时，单个座位突然弹起多次，导致该乘客从设备上跌落受伤，事故原因主要是日常检查和维护保养失误，在设备出现异常时未及时处置，导致升降臂控制单元供电保护电路动作完成后，执行程序未正常复位而致使2号升降臂产生自动弹跳。

3）违章操作无顾忌。安徽“5·30”大型游乐设施项目的操作人员违章操作回收东边滑道的滑翔吊具时，西边滑道的滑翔吊具在尚未解开的回收挂钩带动下向前移动，导致没有穿戴好安全带的乘客从滑翔吊具上坠落至一楼平台后死亡。福建“7·20”大型游乐设施发生1名乘客坠落后死亡，事故的主要原因是公司经营负责人安全意识淡薄，违反滑索操作规程，在滑索下站无工作人员配合作业的情况下，单独1人无证违章作业，导致事故的发生。云南“3·17”大型游乐设施的工作人员在关闭安全防护门时，未按照操作规范要求，完全确认安全防护门已经锁好的情况下，发出启动信号，被转动的设备拖带后从该设备上层跌落至下层地面摔伤，经医院抢救无效死亡。此外乘客擅入游乐设施运行区域造成碰撞事故也时有发生。

这些事故暴露出有些游乐园在游乐设施使用和运营方面的安全管理漏洞。有些游乐场所经营状况受季节影响，工作人员的流动性很大，安全管理人员、维修保养人员技术力量比较薄弱，多种安全风险因素叠加就会造成事故。《市场监管总局办公厅关于开展大型游乐设施乘客束缚装置安全隐患专项排查治理的通知》（市监特〔2018〕42号) 和《市场监管总局办公厅关于做好复工复产特种设备安全监管和服务保障工作的通知》（市监特设〔2020〕20号) 发布以来，近两年大型游乐设施的安全压杆、安全带等乘客束缚装置失效问题显著减少。

4 结论

4.1 锅炉和压力容器

1）锅炉事故中安全附件和安全联锁保护装置失效占比高。锅炉安全附件及联锁保护装置失效占锅炉事故40%以上，属于系统性风险。此外，锅炉范围内管道因材质误用、高温劣化或管道元件质量问题造成生产安全重大责任事故。

2）压力容器事故中安全附件和安全联锁保护装置失效占比高。快开门压力容器事故占压力容器事故约30%，其中因安全联锁装置问题的占80%以上，属于系统性风险。此外，压力容器违反试验工艺，耐压试验发生低温脆断教训深刻。

4.2 压力管道和气瓶

1）燃气管道缺乏有效阴保措施，长期服役管体腐蚀泄漏、焊接缺陷断裂失效事故多发。石化装备例如工业管道等材质“以低代高”、风险评估结果不准确问题不容忽视，尤其是原料劣质化、老旧设备超期服役等构成了严重事故隐患。

2）气瓶事故中氧气瓶内有油脂引起的爆炸事故多发，占44%，其中大多数是未按相关要求进行充装前检查，或者充装前人工检查有效性低。另外，介质混装、液氨低温气瓶内胆泄漏气化物理爆炸也是一类共性事故隐患。

4.3 电梯、起重机械和场车

1）电梯部件产品缺陷、安全保护装置失效和维保工作违规或不规范操作导致的电梯事故占87.5%，应该引起高度关注。设备原因中主要是制动器和门锁、安全钳、超速保护装置等安全保护装置失效，造成人员坠落或挤压伤害，管理原因中主要是维保单位违法出租出借生产许可，无证违规维保，主要部件质量安全无法追溯。此外，物管洁人员不懂电梯结构和安全特点，擅自操弄电梯设备导致伤害事件几乎每年都有发生。

2）起重机械事故中由设备缺陷引发的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升机构冲顶事故的占比为8%，已成为起重机事故中非常突出的问题。钢丝绳断裂事故占比也较高，部分也与高度限位器有关，应该引起重视。

3）人的因素一直是场车事故的最主要致因，其中又以司机的违章作业为主。如叉车超速运行，货叉高位行车，观光车超出规定路线和允许坡度驾驶等违法违章作业等。

4.4 大型游乐设施和客运索道

1）大型游乐设施主要是设备质量缺陷和安全束缚装置失效造成人员坠落或困人事故。此外，因乘客擅入游乐设施运行区域造成碰撞事故也时有发生。

2）客运索道已经连续几年无事故，但因客运索道困人时违规救援造成的次生事故仍偶有发生。

近日，市场监管总局召开全国特种设备安全形势分析线上会议，通报2022年以来全国特种设备安全状况，分析研判当前特种设备安全形势，对下一阶段工作再动员、再部署，要求各地市场监管部门全力遏制特种设备事故发生，努力为党的二十大胜利召开营造安全稳定环境。要求：一是加强安全形势研判。定期开展安全形势分析，把风险控制在隐患形成之前，把隐患消灭在事故发生之前；发生事故后认真组织调查处理，从事故中吸取教训，举一反三避免类似事故再次发生。二是积极构建安全防线。构建企业防线，推动企业落实主体责任，定期开展安全检查和巡检；构建检验防线，发挥技术机构作用，通过检验发现问题隐患；构建监督检查防线，认真开展监督检查，严厉打击违法违规行为。三是持续推进作风建设。坚决杜绝滥用职权、玩忽职守、选择性执法等行为，严肃查处检验机构出具虚假失实报告等行为；抓好行纪衔接、行刑衔接。通过树立优秀典型、探索奖励机制和积极争取必要工作条件等措施，激励基层监管人员担当作为。

市场监管总局特种设备局事故处、事故中心

2022年6朋30日

注：

①第1、2章节研究内容由中国特种设备检测研究院的于莹、邢中华、曹宏伟、王辉、全薇、张宇翔共同完成。

②第3.1～3.4章节研究内容由中国特种设备检测研究院的王辉、杜晨阳、朱国栋、曹宏伟、全薇、张宇翔，上海特种设备监督检验技术研究院的薛小龙，北京市特种设备检验检测研究院的刘晗、李宁共同完成。该章节研究受中国特种设备检测研究院二级学科“过程装备结构完整性评价”（2021XKTD003）项目支持。

③第3.5～3.9章节研究内容由中国特种设备检测研究院的王辉、李歌、于莹、全薇、张宇翔，天津市特种设备监督检验技术研究院的胡津康，上海特种设备监督检验技术研究院的邱郡，河南省矿山起重机有限公司的须雷，上海市联合电梯安全技术促进中心的黄文和共同完成。

④第4章节研究内容由中国特种设备检测研究院的王辉、杜晨阳、朱国栋、曹宏伟、邢中华、于莹共同完成。该章节研究受中国特种设备检测研究院二级学科“过程装备结构完整性评价”（2021XKTD003）项目支持。