画钟试验在OSAHS患者认知功能障碍评估中的作用及影响因素
2022-10-08庞帅朱毅蔡晓婷邵榴兰周丽娜程齐俭李庆云
庞帅 朱毅 蔡晓婷 邵榴兰 周丽娜 程齐俭 李庆云
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一种以反复夜间睡眠呼吸暂停及低通气导致间歇性低氧为特点的睡眠呼吸疾病，可引起心脑血管、内分泌、中枢神经等全身多脏器功能损害[1]。已有研究证实认知功能障碍在OSAHS人群中普遍存在[2]，但目前缺乏公认的客观指标用于OSAHS患者认知功能障碍的评估。画钟试验适用于评估患者认知功能改变，虽简单易操作、耗时少，但集和记忆力、注意力、空间定向等多个认知能力[3]，但目前较少有研究应用于OSAHS患者认知功能障碍的评估。因此，本文通过画钟试验分析不同严重度OSAHS患者认知功能的情况及影响因素，以探讨画钟试验对OSAHS患者认知功能障碍的评估价值。
资料与方法
一、一般资料
回顾性收集2018年12月至2020年8月入院行睡眠监测患者84名，收集病人姓名、性别、出生年月日、身高、体重、颈围、腰围、血压，利用体重(kg)/身高2(m2)公式计算体重指数(Body Mass Index，BMI)。记录既往病史，如有无高血压、糖尿病/胰岛素抵抗、脂肪肝、肝功能不全、房颤或其他心律失常、高脂血症。记录患者吸烟史、日均吸香烟支数及吸烟时间(年)，利用日均吸香烟支数×吸烟时间(年)公式计算吸烟指数，记录饮酒史、精神类药物使用史及高原旅游史。
记录患者所填写的stop-bang问卷、Epworth问卷填结果。人群入选标准：(1)年龄在20～60岁；(2)至少接受5年以上校园教育；(3)有习惯性打鼾伴或不伴日间疲乏、嗜睡。排除标准：(1)确诊阿尔茨海默症或其他神经功能紊乱疾病；(2)已接受无创辅助通气或上气道手术；(3)近2日服用过精神类镇静药物、饮酒、浓茶、咖啡等。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准，(2018)瑞北伦审第(015)-1。
二、多导睡眠监测
利用Alice 6 LDe多导睡眠监测仪 (PSG，Philips Respironics公司，美国)对患者进行标准整夜多导联睡眠监测，包括脑电图、眼电图、颏肌肌电图、鼻气流、热敏、胸腹运动、心电图、指脉氧、鼾声及体位。收集睡眠监测指标，包括呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index，AHI)、阻塞性呼吸暂停指数(Obstructive Sleep Apnea Index，OAI)、微觉醒指数、氧减饱和度指数(Oxygen Desaturation Index，ODI)、平均血氧饱和度、最低氧饱和度、低于90%的血氧饱和度占整个睡眠时间(Saturation Impair Time below 90%, STI90)。根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[4]，以AHI≥5次/h诊断阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。根据AHI不同程度(<5次/h、5次/h≤AHI≤15次/h、15次/h
三、画钟试验
记录患者画钟试验评分。画钟试验操作步骤统一，过程中医师给患者一张空白纸张及铅笔，告知患者遵从以下指导语进行操作：画一表盘面，并把表示时间的数字写在正确的位置，再画上分针及时针，把指针指到2点 30分。指导语开始时即可作图，且指导语仅描述一次。画钟试验的评分方法采用30分法：1)锚定“12，3，6，9”四个点得4分；2)写出所有数字得4分；3)所有数字在钟面圆圈内得4分；4)顺时针排列得1分；5)1～12数字次序正确得1分；6)“12，3，6，9”分布对称得2分；7)其他8个数字的位置对称得3分；8)中央点位置正确得1分；9)钟面合格得 1 分；10)画出时针和分针得2分；11)时针指向正确得2分；12)分针指向正确得2分；13)分针比时针长得2分；14)时针和分针都有箭头得2分。
四、统计学处理
结 果
一、人群基本情况
根据AHI严重度将入组人群分为正常组(3.67±1.92，n=4)、轻度组(10.91±2.62，n=21)、中度组(21.92±3.93，n=15)、重度组(56.68±16.73，n=44)，各组间男性构成比、年龄、BMI、腰围、吸烟指数无显著统计学差异。各组间，颈围差异有统计学意义(P=0.005)，重度组颈围较轻度组、中度组明显增大(41.47±3.28vs38.29±4.24vs38.87±3.98，P<0.05)且具有统计学差异，正常组、轻度组、中度组间颈围无统计学差异。各组间合并并发症的人数无显著统计学差异(见表1)。
表1 各组人群基本情况分析
不同严重度OSAHS患者的Stop-bang评分有统计学差异(P<0.05)，ESS嗜睡评分无统计学差异。重度组Stop-bang评分较正常组、轻度组、中度组显著增高(P<0.05)，正常组、轻度组、中度组间无显著差异。
二、睡眠监测指标情况分析
AHI、OAI、微觉醒指数、氧减指数、平均氧合、最长氧减时间、最低氧饱和度、SIT90在各组间均有显著差异(P<0.05)，最长呼吸暂停时间在各组间无统计学差异。除正常组与轻度组间AHI无统计学差异，余各组间AHI两两比较均具有统计学差异(P<0.05)。重度组OSAHS患者OAI、氧减指数、平均氧合、最低氧饱和度、SIT90较正常组、轻度组、中度组明显恶化，具有统计学差异(P<0.05)；OAI、氧减指数、平均氧合、SIT90在正常组、轻度组、中度组OSAHS患者间两两比较无统计学差异；中度组最低氧饱和度较轻度组差异具有显著性(P<0.05)，正常组与轻度组间最低氧饱和度无统计学差异。重度组微觉醒指数较中度组有显著性差异(P<0.05)，余各组间微觉醒指数两两比较均无统计学差异。中度以上OSAHS患者最长氧减时间较正常组和轻度组患者有显著性差异(P<0.05)，正常组与轻度组间、中度组与重度组间最长氧减时间无统计学差异(见表2)。
三、画钟试验结果分析
各组间画钟试验评分结果有显著性差异(P=0.010)，重度组得分较轻度组(13.66±6.33vs18.31±6.38,P=0.001)、中度组(13.66±6.33vs16.63±6.23,P=0.027)显著减低，较正常组(13.66±6.33 vs17.88±7.51,P>0.05)无显著差异。正常组、轻度组、中度组间两两比较，画钟试验评分结果无显著性差异。
四、画钟试验评分与各因素相关性分析
通过Pearson相关性分析，画钟试验评分与Stop-bang评分(r=-0.341，P=0.002)、AHI(r=-0.347，P=0.001)、氧减指数(r=-0.402，P<0.001)、最低氧饱和度(r=-0.369，P=0.001)呈显著负相关，与年龄(r=-0.238)、ESS评分(r=-0.298)、OAI(r=-0.258)、最长呼吸暂停时间(r=-0.296)、最长氧减时间(r=-0.217)、STI90(r=-0.294)呈弱负相关，与平均氧合(r=0.292)呈弱正相关，且均具有统计学意义(P<0.05)。
五、画钟试验评分结果影响因素的线性回归分析
因存在性别偏倚，故针对入组的男性患者(73名)的画钟试验评分结果的影响因素进行线性回归分析，纳入年龄、BMI、Stop-bang评分、ESS评分、吸烟指数、AHI、OAI、最长呼吸暂停时间、微觉醒指数、氧减指数、平均氧合、最长氧减时间、最低氧饱和度、STI90为自变量(均为计量资料)，采用逐步法进行自变量筛选，纳入自变量的显著性概率P<0.05，剔除自变量的概率P>0.1，模型具有统计学意义(R2=0.270，P<0.001，D-W=1.816)。结果显示，AHI(X1)、最长呼吸暂停时间(X2)对画钟试验评分(Y)影响显著，具有统计学意义(P<0.05)，可纳入模型，线性回归方程为Y=21.073-0.075X1-0.033X2(见表3)。
表3 男性OSAHS患者画钟试验评分结果的影响因素线性回归分析
讨 论
本研究通过对比分析不同严重度OSAHS患者画钟试验评分情况，证实画钟试验适用于筛查OSAHS患者认知功能障碍。结果显示，重度OSAHS患者画钟试验评分结果较正常及轻中度患者显著降低；画钟试验评分结果随Stop-bang评分、AHI、氧减指数、最低氧饱和度升高而降低，相关性较强，与年龄、ESS评分、OAI、最长呼吸暂停时间、最长氧减时间、STI90呈弱负相关，与平均氧合呈弱正相关。对于男性患者，AHI、最长呼吸暂停时间对画钟试验评分影响显著。
OSAHS主要特征是反复气道塌陷造成睡眠结构紊乱与间歇性低氧，夜间患者响亮的鼾声、呼吸暂停或窒息后觉醒，抑制了睡眠修复功能，反复间歇性低氧造成神经元细胞损害，因此随着时间累及，逐渐出现神经功能紊乱性疾病，而认知功能障碍，便是其中一种表现[2]。
有研究发现，OSAHS最常见的认知功能障碍包括注意力、运动速度、工作记忆、情节记忆与执行功能减退[5]。注意力分为持续性(对连续刺激保持持续警觉性与接受性)、选择性(能根据刺激的关联度进行应对或忽视)、分散性(指可同时应对多项任务)[6]，使用的检测工具包括四项选择反应时长测定(four choice reaction time test)、连续作业测定(continuous Performance test)、精神运动性警觉任务(psychomotor vigilance task)等，而阻塞性呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)患者三种注意力均可出现受损，表现反应卡顿或时间延长；驾驶模拟器时若进行认知测定，造成的“脱轨”事件增多等[7-12]。运动速度分为心理运动速度和友好合作能力，主要的检测工具为普渡钉板测定(purdue pegboard test)，OSA患者出现动手能力及信息处理速度降低，发生机制考虑与慢性间歇性低氧关系密切[13]。不同于其他认知功能，运动速度经持续性正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗改善不显著，考虑OSA所致相关神经元损伤为永久性[14]。情节记忆分为即时回忆、学习、延时回忆与识别记忆，使用的检测工具包括加利福尼亚语言学习测试(California verbal learning test)、 选择性提醒记忆测试(Buschke selective reminding test)、 韦氏记忆测试-数字回忆(WMS figural recall)[15]。研究发现OSA患者可表现不同程度的语言和视觉情节记忆损害，3个月以上CPAP治疗对OSA患者情景记忆有改善作用[16]。执行功能分为行为自控力、灵活性、工作记忆、计划与问题解决，可通过斯曼诺-菲姆注意力测试(Zimmerman-Fimm tests battery for attentional performance)、语言流畅性(Verbal fluency)、数字广度(Digit Span)等方式检测[4,15]。研究发现，执行功能在OSA人群存在异常，受损类型与程度存在异质性。
然而，目前国内临床对于OSAHS患者认知功能障碍评估，还不够充分，方法也有限，研究中所涉及到的评估手段主要是蒙托利尔认知评估量表(MoCA)、简易智能量表(MMSE)，少部分研究使用符号数字测验、语言即刻记忆和2 min后延迟记忆、语言流畅性测定等[17-19]。充分识别OSAHS患者认知功能异常，对于提高患者对OSAHS疾病认识、改善CPAP治疗依从性，具有重要意义，因此，继续拓展符合国内OSAHS患者特点的认知评估手段至关重要。
画钟试验是一种简易、快速、花费少的纸笔测试，已较多用于评估痴呆、帕金森等疾病的认知功能，它的推广不受文化、语言的限制。画钟试验的完成要求患者具备综合记忆、数字知识及视觉感知能力，因此结合了记忆与执行功能的评估。研究证实，OSAHS患者CDT得分较健康人群降低[18-20]，但鲜有研究分析CDT得分与OSAHS疾病严重度的关系，以推广CDT在此类患者中行认知障碍筛查。本研究发现重度OSAHS患者CDT得分较轻中度患者明显降低，但与正常组无显著差异，而这可能与正常组人群数较少有关。另外，我们研究首次分析CDT评分结果随Stop-bang评分、AHI、氧减指数、最低氧饱和度升高而降低，相关性较强，与年龄、ESS评分、OAI、最长呼吸暂停时间、最长氧减时间、STI90呈弱负相关，与平均氧合呈弱正相关，因此画钟试验与OSAHS患者疾病严重度显著相关。对于男性患者，AHI、最长呼吸暂停时间对画钟试验评分影响显著。然而，AHI、最长呼吸暂停时间如何影响CDT的具体机制，还未深入研究，同时CDT是否较MMSE、MoCA对OSAHS患者的认知功能障碍筛查更具敏感性、特异性，目前尚无研究证实。但我们曾通过MMSE、MoCA、CDT研究OSA与吸烟，对患者认知功能障碍的交互作用，结果发现OSA与吸烟对CDT评分存在显著交互作用[20]，对MMSE、MoCA无显著影响。本研究也存在部分缺陷。首先由于正常组人数较少，出现正常组AHI较轻度组及正常组BMI、颈围、腰围、CDT评分较重度OSAHS组无统计学差异。虽BMI、腰围组间无统计学差异，但随着疾病严重程度增加，BMI、腰围增高，同时在两两比较中，重度组BMI较轻度组有统计学差异。本研究ESS评分无组间差异，由于入院监测的在职员工较多，不排除因睡眠剥夺所致。另外，我们发现所有组CDT评分偏低，这首先可能与患者入院时间较晚(20：30左右)相关，同时研究结果显示所有组患者日间均有不同程度嗜睡，导致患者参与研究时疲劳负荷较重。同时本研究女性患者人数较少。
因此，画钟试验方法简便，患者易于接受，同时与OSAHS的疾病严重程度显著相关，可用于OSAHS患者认知功能障碍的评估。
