不同方式治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠对卵巢功能指标及再次发生剖宫产瘢痕妊娠的影响研究

张园园， 孙淑红， 于 乐， 宫 月， 于 波， 吉海莲

(河北省承德市妇幼保健院， 河北 承德 067000)

剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠中的一种，是指受精卵着床于上次剖宫产子宫切口的瘢痕处。Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产瘢痕妊娠中比较常见的一种，是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔[1]。妊娠囊出现明显的变形，并且与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。手术是治疗Ⅱ型CSP的主要方式，MTX联合清宫术、宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫、腹腔镜联合宫腔镜治疗是我科室治疗Ⅱ型CSP运用较多的手术方式，均能够获得良好的手术效果。一些Ⅱ型CSP患者治愈后仍有再生育需求，术后卵巢功能与再次发生CSP是否受到影响成为临床与社会备受关注的问题。鉴于此，本文将对上述三种术式治疗Ⅱ型CSP对卵巢功能指标与再次发生CSP几率的影响进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料:将我院2018年2月至2021年1月收治的210例剖宫产术后CSP患者作为研究对象。诊断标准：Ⅱ型CSP诊断标准参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》：①有停经史(≤12周)，子宫下段剖宫产手术史，血清B-HCG检查结果阳性，提示早期妊娠；②CSP常无明显临床症状，部分仅有早孕反应表现或先兆流产相似的症状，如轻微腹痛、停经后间断阴道出血等，病情严重者有阴道大量出血，剧烈腹痛等；③超声检查结果提示：宫腔、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；彩色多普勒血流显像：瘢痕处见滋养层血流信号(高速低阻血流)。纳入标准：①Ⅱ型CSP诊断标准；术后病理诊断为胚胎组织；②血常规、肝肾功能、凝血功能等各项检查均未显示异常；③临床资料完成，能够配合完成随访。排除标准：①由于其他手术造成的瘢痕子宫；②其它类型的异位妊娠；③合并其他严重的内外科疾病；④因为药物治疗失败而转为手术治疗的患者。本次研究均为患者自愿参与，患者均签署知情同意书，并且本次研究获得医院伦理委员会的审批、同意。通过简单随机分组法将其分为三组(各70例)，分别为A组、B组、C组。三组患者的一般资料进行对比差异无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。见表1。

表1 三组的一般资料

1.2方法:A组：MTX联合清宫术治疗：①在超声引导下完成MTX的妊娠囊内注射：将超声探头经过阴道置于阴道前、后穹窿处或侧壁上，对孕囊的附着部位、孕囊大小、彩色血流信号等进行观察，确定最短的穿刺路径，并避开具有血流信号处。穿刺进针至孕囊内先通过抽吸确定注射路径通畅后，将50mg的MTX注射液(生产于澳大利亚Pfizer(Perth)Pty Limited，注册证号H20090207)注入孕囊内。观察患者的动态β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，待β-HCG水平下降幅度>50%时，开始进行清宫术。②清宫术：指导患者采取截石体位，随后进行常规的消毒、铺巾准备，给予患者静脉全麻。若患者宫颈未扩张，使用扩宫器扩张宫颈，使用负压吸引在300～400mmHg负压条件下吸出妊娠囊，在该过程中注意适当地减压转动吸管并保持轻柔动作。B组：宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫法治疗：①宫腔镜清宫手术：常规术前准备后，给予患者静脉全麻。置入宫腔镜进行宫颈与宫腔的探查，确定妊娠囊的位置与大小，在宫腔镜下使用电切环轻推妊娠囊使其与宫壁分离。若妊娠囊机化、粘连，无法与宫壁分离，则直接电切，其深度与周围宫壁内膜面相平。再使用负压吸引术吸出妊娠囊。②Foley's球囊压迫：将Foley's球囊插入宫腔，在球囊中注入生理盐水，压迫宫腔局部进行止血。在术后24h内缓慢地放出球囊中的生理盐水，并将Foley's球囊取出。C组：腹腔镜联合宫腔镜治疗：常规术前准备后，给予患者静脉全麻，选择膀胱截石位，于脐部轮下做1cm切口，建立人工气腹，将腹腔镜置入，并在左、右下腹分别做0.5cm切口，建立手术器械通道。进行盆腹腔情况探查，将手术视野充分暴露，使用超声刀将瘢痕部位粘连进行分离，将子宫下段暴露，若该处剖宫产位置无明显外凸，可联合宫腔镜下妊娠病灶清除，利用腹腔镜进行监视；若存在子宫穿孔或者周围脏器损伤的情况，在相关技术条件支持的条件下进行腹腔镜下修补；若子宫下段前壁膀胱腹膜反折处膨大、凸出，呈现为紫蓝色，在宫体内注射6U的垂体后叶素，将腹膜反折打开，下推膀胱，使用超声刀横向梭形切开膨大的瘢痕妊娠处，将妊娠组织清除，进行瘢痕组织的修剪，使用可吸收缝线进行切口的缝合。

1.3观察指标:①对比三组的手术时间、术中出血量、住院时间、月经恢复时间、子宫内膜厚度恢复时间。②对所有患者进行为期12个月的随访，对比三组术后不同时间段(6个月、12个月)的月经周期内激素指标E2、FSH、LH水平及窦状卵泡数量。激素指标E2与FSH水平通过化学发光法检测得到，LH水平通过酶联免疫检测得到，窦状卵泡数量检测通过B超检查获得，记录双侧卵巢内5～10mm基础卵泡数，将测得双侧卵泡数据相加即窦状卵泡数量。对比三组间在为期12个月的随访中再次妊娠时的CSP发生率。

2 结 果

2.1三组的手术情况与术后恢复情况:C组手术时间分别长于A组与B组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组手术时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术中出血量、住院时间、月经恢复时间、子宫内膜厚度恢复时间均少于A组与C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组的手术情况与术后恢复情况

2.2三组在术后不同时间段的激素指标水平与窦状卵泡数量情况:三组在术后不同时间段的激素指标E2、FSH、LH水平、窦状卵泡数量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组在术后不同时间段的月经周期激素指标水平与窦状卵泡数量情况

2.3三组在12个月随访内再次妊娠时的CSP发生率:在12月随访内，A组再次妊娠患者35例，B组再次妊娠患者41例，C组再次妊娠患者29例。B组再次妊娠时的CSP发生率显著低于A组与C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组在12月随访内再次妊娠时CSP发生情况n(%)

3 讨 论

Ⅱ型CSP是一种能够对孕妇产生严重威胁的异位妊娠，一旦确诊后需要及时终止妊娠。由于剖宫产切口瘢痕导致了原本肌层就比较薄的子宫下段肌层变得更为薄弱，缺乏正常的收缩能力，并且瘢痕周围的血管迂曲充盈，在手术治疗过程中很容易发生大出血，甚至可能威胁到孕妇的生命，而最后为了挽救其生命不得不将子宫切除。目前临床上针对CSP尚无确切的手术方案，以彻底清除妊娠物、降低术中出血量、保留患者生物功能为主要目标。

MTX联合清宫术中通过MTX阻止胚胎发育，干扰胚胎细胞生长再进行清宫术，在妊娠囊内注射MTX能够降低MTX的毒副作用，并且可提高妊娠囊局部的药物浓度，加快胚胎的死亡。MTX联合清宫术与常规清宫术相比能够降低术中出血量，提高清宫术的安全性[2,3]。直接清宫术存在一定的盲目性，对子宫损伤相对较大，容易诱发大出血。腹腔镜联合宫腔镜治疗可以实现在清晰的手术视野下进行操作，避免宫腔盲目操作[4]。但是该种术式的操作较为复杂，手术耗时较长，进而容易增加术中出血量，具有一定缺陷。巩晓娜[5]等的研究显示，与常规清宫术相比，宫腔镜下进行妊娠组织清除具有降低术中出血量、缩短手术时间与住院时间、缩短瘢痕愈合时间与月经恢复时间的优势。表明宫腔镜术式与常规清宫术式相比能够降低对患者子宫的损伤程度，促进瘢痕肌层愈合，进而会对子宫下段瘢痕处厚度产生影响，在相关研究中报道子宫下段瘢痕处厚度<3mm是CSP复发的高危因素。通过本次研究可知，B组术式的术中出血量少，且术后月经及子宫内膜厚度恢复更早，表明宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗Ⅱ型CSP具有较高的安全性，且效果显著。B组再次妊娠时的CSP发生率比A组与C组均低，表明宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗能够降低Ⅱ型CSP术后再次妊娠时的CSP发生风险。利用宫腔镜能够确保手术医生获得直观清晰的手术视野，在直视下辨认妊娠囊以及周围的血管分布情况，准确清除妊娠囊，降低术中子宫损伤程度[6]。并且在宫腔镜术式下能够在手术结束前明确宫腔内有无妊娠囊组织残留，通过修整子宫瘢痕处局部缺陷，有利于预防CSP再次发生。运用Foley's球囊压迫进行止血，其操作简易，手术时间较短。Foley's球囊压迫能够与子宫前壁瘢痕处紧密贴合，通过均匀的压力压迫子宫血管促进其收缩关闭而达到止血效果，具有确切的止血效果，可有效降低术中出血量[7]。并且Foley's球囊具有一定的可塑性与弹性，保证了子宫的正常收缩不受干扰，有利于患者术后子宫的恢复[8]。对于宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗后的患者，再次妊娠时发生CSP的风险降低。本研究还证实三组在术后不同时间段的激素指标E2、FSH及LH水平、窦状卵泡数量均无显著变化，表明MTX联合清宫术、宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗与腹腔镜联合宫腔镜治疗在术中均不会损伤患者的卵巢功能。

综上所述，MTX联合清宫术、宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗与腹腔镜联合宫腔镜治疗Ⅱ型CSP，均不损伤患者卵巢功能，其中宫腔镜清宫术联合Foley's球囊压迫治疗可降低子宫损伤程度从而降低再次发生CSP风险。