经外阴切口单孔免气腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术8例外阴癌分析

丁 锦，滕飘飘，罗永红，丁华峰，施素华，倪观太

(皖南医学院第一附属医院妇产科，芜湖 241001)

外阴癌(vulvar cancer)较罕见，约占妇科恶性肿瘤的4%[1]。早期外阴癌的治疗以手术为主，淋巴转移是外阴癌的主要转移途径之一，因此，腹股沟淋巴结切除术是外阴癌根治术的重要组成部分[2]。近年，单孔腹腔镜因微创、美观及取出标本方便等优势，广泛应用于各类妇科疾病的手术治疗[3]。本课题组结合单孔腹腔镜的技术优势，经外阴单切口进入腹股沟区域，在悬吊免充气环境下实施腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，效果满意。目前已成功实施10余例，现将在皖南医学院第一附属医院实施的8例报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2020年7月至2022年3月因外阴鳞癌于皖南医学院第一附属医院实施经外阴单孔免气腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术的8例患者的病例资料。患者平均年龄36～82岁，FIGO分期均为Ⅰb期。患者均接受盆腔MRI检查排除盆腔淋巴结肿大。本研究经医院伦理委员会讨论通过，术前患者知情同意。

1.2 术前准备 (1)术前控制高血压、糖尿病等基础疾病，下肢动静脉超声了解下肢血运情况及排除血栓。(2)术前2d行外阴、阴道冲洗，2次/d。术前8h禁食、水，外阴部备皮，清洁灌肠1次。(3)采用经气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.3 手术步骤 (1)根据外阴病灶位置、大小标记外阴切除范围，外科手术贴膜覆盖外阴区域减少肿瘤污染。(2)离病灶外切缘1.5cm外取生殖股皮肤单切口约3cm，钝性分离皮下脂肪间隙，进入腹股沟区域，放置单孔Port的切口保护套，使用外科悬吊拉钩线性悬吊皮肤创造手术空间。(3)卵圆钳配合手指钝性分离皮下脂肪间隙，超声刀在Camper筋膜(浅筋膜脂性层)与Scarpa's筋膜(浅筋膜膜性层)间分别向耻骨结节及髂前上棘两侧分离腔隙。(4)腔镜直视下，超声刀自股三角周边向卵圆窝中央分离并切除淋巴脂肪组织，分离暴露大隐静脉及其属支，完整切除大隐静脉周围腹股沟浅组淋巴脂肪组织。(5)腔镜直视下，超声刀切开暴露阔筋膜下方腔隙，切除位于腹股沟韧带以下、股静脉内侧、长收肌外缘、股动静脉前方的腹股沟深组淋巴。(6)根据病灶位置、大小设计外阴切除范围，以上述单孔外阴切口为外切缘，切除深度达阔筋膜水平。(7)会阴缝合，若皮肤缺损过大，则行外阴皮瓣移植。(8)放置皮下负压引流，纱布加压包扎。见图1。

图1 手术示意图A：选择外阴切口，切除桥部区域淋巴脂肪组织；B：放置单孔Port；C：使用超声刀及普通血管钳行腹股沟深层淋巴结切除；D：外阴病灶及双侧腹股沟淋巴结标本；E：切除外阴病灶后缝合外阴切口；F：术后1月外阴切口愈合情况

1.4 观察指标 记录手术时间，术前术后血红蛋白量，估计手术出血量(血红蛋白每降低10g/L估量出血400mL)，腹股沟淋巴结切除数及转移淋巴结数。术后随访切口愈合及复发情况等。

2 结 果

所有手术均成功完成，其中1例患者因宫颈高级别病变行腹腔镜下全子宫切除术。腹股沟淋巴结±广泛外阴±皮瓣转移的总体手术时间为130～240min，中位手术时间180min。总出血量40～880mL，中位出血量460mL。单侧腹股沟淋巴结数平均(8.5±3.34)个。仅病例3出现1枚癌旁转移淋巴结。所有病例无皮下气肿及严重淋巴囊肿、下肢水肿等并发症发生，仅病例4术后2周后皮肤切口感染裂开，行二次手术缝合术。目前随访中无复发病例。见表1。

表1 患者一般信息及手术情况

3 讨 论

外阴鳞癌是外阴恶性肿瘤最常见的病理类型。早期外阴鳞癌的手术方式：Ⅰa期行外阴局部扩大切除术，Ⅰb期根据病灶位置决定手术范围，单侧病变行局部广泛切除及单侧腹股沟淋巴结切除，靠近中线部位行局部广泛切除及双侧腹股沟淋巴结切除[4]。传统的外阴癌根治性手术为广泛外阴切除+开放式腹股沟淋巴清扫术(opening inguinal lymphadenectomy，OIL)，其减瘤效果较好，但术后相关并发症发生率高达70%[5]。切口感染、裂开、瘢痕挛缩、淋巴囊肿、下肢淋巴水肿等，对患者的生活质量造成较大影响[6-7]。随着腹腔镜技术在外科皮下脂肪间隙领域的广泛开展，腔镜腹股沟淋巴结清扫术(video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)在外阴癌手术治疗中的应用逐渐增多，目前报道有经下腹部入路(hypogastric subcutaneous approach，VEIL-H)及经下肢入路(limb subcutaneous surgical approach，VEIL-L)两种手术入路[8]。研究证实，腔镜术式可明显减少术后切口感染、裂开及淋巴水肿等并发症的发生[8]，但是无论哪种入路术式均难以切除外阴与腹股沟区域之间的“桥部区域(Bridge area)”淋巴组织，因而有肿瘤残留或复发风险[9-10]。Rouzier等[9]定义了外阴癌局部复发的三种模式：原发肿瘤部位复发、远处复发(原发肿瘤部位大于2cm)和“Bridge area”复发。“Bridge area”是指在腹股沟和外阴切口之间的真皮和皮下组织。研究中“Bridge area”复发占22%，且复发时间最短，仅为9个月(原发肿瘤部位复发患者为13个月，远处复发患者为33个月)。由于手术入路角度的问题，VEIL-H或VEIL-L均很难清除“Bridge area”的淋巴组织，因此，均存在肿瘤复发的风险。

本课题组从外阴切除的外切缘进入腹股沟脂肪淋巴间隙，通过悬吊皮肤创造手术空间，使用超声刀在镜下切除淋巴结，手术视野良好，解决了“Bridge area”淋巴残留。具有以下优势：(1)避免额外穿刺孔造成的皮下组织瘢痕，会阴切口可同时用于切除外阴病灶，更加微创；(2)常规器械在腔镜放大效应下操作，器械进出自如，标本取出方便；(3)无需密闭充气环境，镜头不起雾，减少高碳酸血症、皮下气肿等发生。术后短期随访观察发现，不影响外阴皮瓣的血供，术后疼痛轻，恢复快，是一种安全且更微创的手术入路方式[11]。但也存在一定局限性，由于经外阴单切口选择生殖股皱褶处，癌灶靠近会阴体处的病例不太适合该手术入路，仍需把握适应证，采取个体化的手术设计。

值得关注的是，无论何种手术入路，腹股沟淋巴结清扫术后均易出现下肢淋巴水肿(14%～49%)、淋巴囊肿(11%～40%)和切口延期愈合等并发症[12-13]。而腹股沟前哨淋巴结活检(lymphatics,sentinel lymph node biopsy，SLNB)可有效降低上述并发症[14]。GOG-173和GROINSS-V两项临床研究均证实了前哨淋巴结活检在外阴癌手术治疗中的安全性[15-16]。本研究中仅1例病灶较大者出现1枚癌旁转移淋巴结。笔者认为，对于早期外阴癌的手术治疗，经外阴切口行前哨淋巴结活检是更为便捷、实用和微创的手术方式，具有良好前景和推广价值。

综上所述，经外阴切口单孔免气腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术是一种安全、更加微创的手术入路，在切除外阴与腹股沟区域之间淋巴结或前哨淋巴结活检中具有一定优势。但由于本研究样本量小、随访时间短，远期疗效有待扩大样本及增加随机对照研究进一步阐明。