老年上皮性卵巢癌患者围术期并发症的临床观察*

闫倩倩，朱晨辰，周晴晴，陈双凤,2a，2b，吴大保，申 震，赵卫东，周 颖,2a，2b*

[1.安徽医科大学附属省立医院妇产科，合肥 230001；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) a.妇产科;b.公共科研平台，合肥 230001]

卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。2020年全世界约有313959例新发卵巢癌，其中约有207252例因此死亡[1]。在中国，卵巢癌的发病率低于子宫颈癌和子宫内膜癌，但死亡率居妇科肿瘤首位[2]。上皮性卵巢癌是最常见的类型，约占90%[3]。随着年龄增长，卵巢癌发病率逐渐升高[4-5]。由于缺乏典型的症状，卵巢癌在老年患者中往往一经诊断即是Ⅲ～Ⅳ期[6]。手术辅以化疗是晚期卵巢癌的标准治疗方式，术后残余病灶大小是影响卵巢癌生存预后的重要因素。初次肿瘤细胞减灭术的彻底性与预后密切相关[7]，晚期卵巢癌要做到满意减瘤，常需广泛手术切除原发病灶及转移病灶从而使病灶达到最小，但术后并发症发生率升高。与年轻患者相比，老年卵巢癌患者往往合并其他慢性疾病，身体器官功能损害、营养状况差，认知功能损害以及缺乏社会支持，这可能是围术期并发症增多的因素[8]。术后出现并发症的患者，需延迟化疗和减少化疗药物剂量，甚至无法接受后续治疗，术后初次辅助化疗的时间间隔较长与较低的生存期有关。因此，减少术后并发症可显著改善患者预后[9]。本研究旨在探讨老年上皮性卵巢癌患者初次手术围术期并发症发生的相关危险因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2007年6月至2021年12月于医院妇科行卵巢癌分期术或初次肿瘤细胞减灭术的40例患者的临床资料,其中10例行卵巢癌分期手术，30例接受卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术(13例标准减瘤术，2例根治术，7例超根治术，8例姑息性手术)。完整的分期手术是早期卵巢癌的治疗标准[10]。分期手术即子宫及双侧附件、大网膜及选择性盆腔淋巴结切除术。标准减瘤术的术式包括子宫及双侧附件、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁肿大淋巴结切除术。根治术即标准减瘤术加上盆腔受累脏器，如直肠、乙状结肠及盆腔腹膜的整块切除。超根治肿瘤细胞减灭术即根治性手术加上以下任何1种术式：(1)广泛腹膜切除包括部分膈肌切除、膈肌切除及修补；(2)肝脏表面病灶切除及肝门区的探查；(3)脾脏及胰尾切除；(4)其他肠管切除、胃部分切除等；(5)若有条件，可行胸腔部位肿瘤切除，如心膈角肿大淋巴结切除等。患者肿瘤分期按FIGO 2014年标准进行分期，组织学类型根据世界卫生组织分类系统分类。满意减瘤定义为残余肿瘤病灶直径小于1cm[7]。收集患者的各项临床特征、手术资料和术后资料等，临床特征包括年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、分期、病理类型、术前合并症、麻醉风险评分(American Society of Anesthesiologists,ASA)和实验室检查结果等。从患者记录中收集的数据包括临床特征、手术治疗细节、术后治疗和结果。手术资料包括手术方式、手术时间、腹水量、术中出血量、术中输血、最大残留病灶直径、播散评分[11]。术后资料包括术后30d并发症发生情况和术后住院时间，术后并发症分级参照Clavien-Dindo(CDC)分级标准[12]：Ⅰ级为不需药物治疗或外科手术、内窥镜和放射干预；Ⅱ级为需药物干预；Ⅲ级为需手术、内窥镜或放射治疗干预；Ⅳ级为危及生命的并发症需要IC/ICU处理；Ⅴ级为死亡。

2 结 果

2.1 患者的临床资料特征 患者年龄71～83岁，平均(75.13±3.08)岁。患者体质量指数16.89～32.00kg/m2，平均(23.35±3.38)kg/m2，其中3例(7.50%)患者BMI小于18.5kg/m2。24例(60.00%)患者术前有合并症，其中12例(30.00%)术前合并多种并发症，高血压是最常见的合并症(40.00%)，其次是糖尿病(25.00%)。最常见病理组织类型是浆液性癌(85.00%),Ⅲ期和Ⅳ期患者共31例(77.50%)。见表1。

表1 患者的临床特征(n=40)

2.2 卵巢癌患者的治疗情况 40例卵巢癌患者均接受手术治疗，见表2。7例(17.50%)患者行超根治术，其中4例(10.00%)行膈肌腹膜切除，2例(5.00%)行脾脏切除，1例(2.50%)行全结肠切除吻合。31例(77.50%)接受满意的肿瘤细胞减灭术，9例(22.50%)未达到满意减瘤。31例(77.50%)患者播散评分≥5分。平均腹水量(1320.00±1604.71)mL，平均失血量(836.25±940.48)mL，平均手术时间(217.85±102.02)min，术后平均住院时间(15.05±9.70)d。见表2。

表2 患者围术期特征(n=40)

2.3 卵巢癌术后并发症情况 31例(77.50%)患者出现术后并发症(表3)，其中低蛋白血症最常见(50.00%)。6例患者出现Ⅲ～Ⅳ级并发症，术后转入ICU治疗后全部好转出院。2例患者因伤口愈合不良而行全麻下切口二次缝合。1例患者术后并发急性脑梗塞、呼吸衰竭、心功能不全及因伤口愈合不良而行局麻下切口二次缝合。1例患者出现多灶性腔隙性脑梗塞，1例患者出现过敏性休克，1例患者出现低血容量性休克。见表3。

表3 围术期并发症(n=31)

2.4 影响并发症发生的危险因素 单因素分析发现，发生Ⅲ～Ⅴ级围术期并发症患者的术前HE4水平(P=0.009)、D-二聚体水平(P=0.008)更高。见表4。多因素分析结果显示，D-二聚体水平差异有统计学意义(P=0.023)。通过bootstrap对原始数据进行1000次的重新抽样，发现HE4(P=0.035)和D-二聚体水平(P=0.008)与围术期重度并发症的发生密切相关。见表4。

表4 Ⅲ～Ⅴ级围术期并发症单因素多因素变量分析

3 讨 论

NCCN指南将老年人定义为70岁以上人群[13]，卵巢癌的罹患风险随着人类寿命的延长而增加，本研究将70岁以上卵巢癌患者作为研究对象。与年轻患者相比，老年患者各器官机能下降，常合并多种合发症。本中心纳入患者中，60%患者有合并症，其中最常见的是高血压。老年患者营养状况较差，难以耐受大手术对身体的创伤。有研究提出，高龄、营养不良、Ⅳ期疾病都可能与术后并发症有关[14-15]。本研究中老年卵巢癌患者的围术期并发症发生与术前合发症无明显相关性，这可能与本中心对老年卵巢癌患者充分的术前评估有关。针对老年患者，本中心术前常规邀请多学科会诊，针对合并症进行个体化处理，另请营养科对患者进行充分的营养评估，于术前进行积极纠正，提高其对手术的耐受能力，减少术后并发症的发生。高效协作的卵巢癌MDT团队对患者进行充分的术前评估与对症处理可能是减少围术期并发症发生的关键。

本研究结果显示，术前HE4和D-二聚体水平与重度并发症显著相关。HE4水平与肿瘤侵袭性相关，HE4高水平可能代表着肿瘤广泛转移[16]。这提示血清HE4测定可能有助于术前评估晚期卵巢癌手术的可行性。D-二聚体高水平与血栓形成显著相关[17]，常见的有肺栓塞和深静脉血栓。血栓在脑血管形成或栓子脱落随血液流经脑血管则易形成脑血管意外，造成Ⅲ～Ⅴ级并发症的发生。本研究中8例患者出现血栓，其中2例出现急性脑梗塞，发生率为25%，均通过转入ICU抗凝等治疗后好转出院。据统计，14%的恶性肿瘤住院患者死于肺栓塞,8.33%的癌症患者死于术后30d内的静脉血栓栓塞。为了预防此类重度并发症的发生，术前术后常规监测D-二聚体水平。若检验结果提示异常，积极完善双下肢静脉彩超或肺动脉CTA等相关检查，及时请相关科室会诊指导血栓的围术期管理及防治。术后常规叮嘱患者尽早下床活动，避免长期卧床，若血栓已经形成，予以制动，并积极抗凝治疗。因此，术前术后监测D-二聚体水平以及对症处理对于预防重度并发症有着重要的意义。

本研究中1例患者术中切除了全结肠并行回肠-直肠吻合，术后出现了消化道瘘，通过及时予以禁食、胃肠减压、持续盆腔冲洗保持吻合口清洁，同时予以抗感染抑酸抑酶对症治疗后好转出院。此前有研究表明，手术复杂性评分高的患者发生肠瘘风险高[18]，因此并不适用于身体状况差的老年患者。若患者一般情况较差，经术前评估难以耐受全结肠切除，可考虑先行新辅助化疗再行中间型减瘤术。因此，术前评估患者一般情况、早期识别围术期并发症发生的风险因素、及时预防纠正也是减少围术期并发症发生的关键。

本研究中围术期最常见的Ⅰ～Ⅱ级并发症是低蛋白血症，考虑系手术创伤较大，术中丢失所致，积极给予补充白蛋白，对症处理后皆好转。其次，术后感染也较常见，广泛减瘤手术可减少晚期卵巢癌患者的残留病灶，但同时增加了术后并发症的发生率[19-20]。针对术后可能并发腹腔感染及肺部感染等情况，术后鼓励患者多翻身、排痰。若感染一般先给予经验性应用抗生素处理，同时送细菌培养，待细菌培养结果调整抗感染方案。3例患者出现了伤口裂开，2例患者伤口愈合不良，予以补充蛋白定期换药后好转。有报道称肥胖与伤口并发症及感染相关[21]，但本研究并未发现两者的相关性，可能与样本量小有关。本研究中出现并发症的患者经积极处理后均好转出院，这得益于本中心卵巢癌MDT团队紧密协作。随着营养学、麻醉学、手术技术及术后管理的进步发展，围术期并发症发生率有望进一步下降。因此提高MDT团队水平也是决定妇科肿瘤中心诊疗水平的关键问题。

本研究的局限性在于样本量较少，具有一定选择偏倚，纳入研究的都是经评估认为无明显手术禁忌的老年上皮性卵巢癌患者，不具备广泛代表性，因此后续将开展回顾性多中心临床研究，规范纳入排除标准，筛选出适合手术的老年人群，进一步分析围术期并发症发生的相关因素。总之，充分有效的术前评估和科学的围术期管理对于预防老年卵巢癌患者重度并发症的发生非常必要，老年卵巢癌患者围手术期的临床管理仍是一个艰巨挑战。