经后路小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的临床体会

秦铁涛

河南沈丘县人民医院骨科 沈丘 466300

股骨颈骨折是好发于老年人群的一种髋关节周围骨折类型，与老年患者骨质疏松引发的骨量下降有关；由于老年患者各项机能减退，可增加治疗困难性。若处理不当极易引发股骨头缺血性坏死等并发症而严重危及患者的身心健康和生命[1]。对全身条件尚可、寿命预期较长且髋关节活动要求较高等患者，可早期实施髋关节置换等手术，以有效恢复髋关节功能，改善患者的生活质量[2-3]。经外侧和经后路小切口髋关节置换术是临床常用的髋关节置换术的入路[4]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨后路小切口髋关节置换术的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-06我院行髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)有明确外伤史，并经影像学检查确诊。(2)均符合髋关节置换术指征[2]，并在我院由同一组医生成功实施髋关节置换术。排除标准：(1)存在髋部或其他部位化脓性病灶。(2)合并重要器官严重功能不全、急性感染性疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤，以及有精神病史的患者。研究共纳入符合上述标准的老年股骨颈骨折患者80例，依据手术切口分为外侧小切口组和后路小切口组，每组40例。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法入院后全面评价患者其髋关节置换术指征，加强其营养支持和控制基础疾病。均选择全身麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。后路小切口组采用后路小切口髋关节置换术：以大粗隆顶点为起点向髂后上棘中心方向作一长度7～9 cm的直切口，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离和牵开臀大肌。切开阔筋膜，骨膜剥离器剥离臀小肌并沿梨状肌窝切开，分离联合肌和梨状肌，切除关节囊，显露股骨颈。保留股骨距长度，股骨颈截骨，去除股骨颈后侧骨折碎片，取出股骨头，显露髋臼。切除盂唇等多余组织，磨锉髋臼。保持前倾20°及外展45°，依次置入髋臼及髋臼内衬。暴露股骨近端，扩髓后置入股骨头假体，髋关节复位后检查其功能及稳定性良好，常规引流，逐层缝闭切口。外侧小切口组行外侧小切口髋关节置换术：沿股骨大转子结节向髂前上棘作一长度约8 cm切口，“Z”形切开关节囊，钝性剥离显露关节囊前部、外侧、内下方。截断股骨颈残端后将股骨头、股骨颈取出；髋臼锉打磨，置入髋臼假体。扩髓，将股骨假体打入，试模。评估假体性能并取出试模，复位髋关节。确认关节功能及稳定性良好，常规引流，逐层缝闭切口。术后2组均进行抗感染治疗。术后48 h可开始患肢主动锻炼。负压引流48～72 h，拔除引流管行X线检查。术后第3天可借助拐或助行器离地步行，注意做好防止跌滑倒措施和避免长距离行走。

1.3观察指标(1)临床指标：术中出血量及术后引流量、手术及住院时间。(2)疼痛程度：术前及术后第3天时，使用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估。0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高说明与疼痛程度越严重。(3)髋关节功能：术前及术后3个月时以髋关节Harris评分[6]评估。包括功能、疼痛、畸形及活动度4个方面，满分100分。分数越高，表示髋关节功能越好。(3)并发症：感染、神经麻痹、下肢深静脉血栓形成(DVT)、关节脱位。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2临床指标2组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。后路小切口组的术中出血量、术后引流量少于外侧小切口组，术后住院时间短于外侧小切口组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的临床指标比较

2.3疼痛程度、髋关节功能术前2组患者的VAS评分、Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天2组患者的VAS评分均比术前降低，且后路小切口组低于外侧小切口组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时2组患者的Harris评分均比术前增高，且后路小切口组高于外侧小切口组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疼痛程度和髋关节功能比较分)

2.4并发症2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

股骨颈骨折是一种较为严重的骨折类型，是造成老年患者残疾的重要原因。作为股骨颈骨折的重要治疗方式，髋关节置换术能够有效恢复髋关节解剖结构的稳定性和其功能[7]。临床常通过经外侧小切口与后路小切口实施髋关节置换术。其中外侧小切口的入路可选择经臀中肌和阔筋膜张肌间或经大腿外展肌群的前1/3和后2/3间，均能够降低后脱位和神经血管的损伤概率。但该入路方式会对神经形成较为明显的压迫，加重相关组织损伤，出血量较大，对术后切口的早期愈合和髋关节功能的顺利恢复造成严重影响[8]。与之比较，后路小切口入路则具有创伤小、组织剥离少、有利于减少对肌肉组织的损伤和降低手术风险等优点[9]。

由于老年股骨颈骨折患者年龄较大，免疫功能及抗应激能力降低，对手术的耐受力差，而且术后康复周期长，出现并发症风险高，故应尽可能选择创伤较小的术式[10]。本研究通过病例对照分析，探讨了后路小切口与外侧小切口髋关节置换术的临床应用效果。结果显示，2组患者手术时间无显著性差异。但前者术中出血量、术后引流量更少，术后住院时间更短，术后第3天2组患者的VAS评分均比术前降低，且后路小切口组低于外侧小切口组，均有显著差异性。术后3个月时2组患者的Harris评分均比术前增高，且后路小切口组恢复效果更为显著，说明在老年股骨颈骨折患者髋关节置换术中采用后路小切口施术更具优势。其原因为：(1)后路小切口在肌肉间隙进行，对正常肌肉组织的损伤较小，可有效保护外旋肌群而减少手术对髋关节外旋的影响，有利于患者术后恢复[11]。(2)后路小切口在术中可酌情将手术切口延长，以保护肌肉组织，最大程度减少了肌肉组织的分离操作和术中出血量，并能减轻神经的损伤和患者的术后疼痛强度，有利于患者术后尽早进行活动、缩短术后恢复时间，从而促进髋关节功能恢复[12]。(3)本次研究样本量少和随访时间短，后续还需进行大样本、多中心的随机对照研究，进一步探讨该术式的临床应用价值。

综上所述，后路小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，手术创伤轻、术中出血量少、能够促进患者髋关节功能恢复，安全性高，效果确切。