右美托咪定复合腰-硬联合阻滞用于老年股骨粗隆间骨折手术患者的效果

张连民 李俊领

河南郸城县中心医院麻醉科 郸城 477150

股骨粗隆间骨折是临床较常见的髋部骨折，多发生于老年人群，致残率较高。对大多数患者手术治疗为首选，但由于患者多存在多种内科系统疾病，故术后易引起相应的风险、并发症，以及术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunjtion,POCD)，严重影响患者恢复[1]。因此，选取适当的麻醉方式对股骨粗隆间骨折老年患者的术后恢复尤为重要。在排除禁忌证的前提下，应首选腰-硬联合阻滞[2]。右美托咪定是一种新型镇静药，可抑制应激反应，稳定机体血流动力学[3]。在腰-硬联合阻滞基础上复合右美托咪定麻醉具有起效快、并发症少、术后恢复快等特点。本研究拟评价右美托咪定复合腰-硬联合阻滞用于老年股骨粗隆间骨折手术患者的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选取2019-11—2020-11于我院行择期股骨粗隆间骨折手术的老年股骨粗隆间骨折患者94例。纳入标准：(1)经CT或X线片检查确诊为股骨粗隆间骨折。(2)择期腰-硬联合阻滞行股骨粗隆间骨折手术治疗者。(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)合并内分泌系统、恶性肿瘤、严重肝肾功能损伤、凝血功能障碍、原发性免疫缺陷的患者。(2)长期服用镇痛药、过敏体质和对本研究相关药物有过敏史，以及精神疾病患者。(3)认知功能障碍者。采取随机数字表法分为右美托咪定复合组(D组)和生理盐水组(N组)，各47例。

1.2方法术前常规禁食、禁水，无需术前用药。入室后建立静脉通路，密切监测患者生命体征。患者取侧卧位，常规消毒、铺巾。于L3～4椎间隙穿刺进入蛛网膜下腔，注入1%盐酸罗哌卡因注射液(批号：H20183151，瑞阳制药股份有限公司)1.5～2.0 mL，30 s注完。退出腰麻针，头侧置入硬膜外导管3～4 cm，控制麻醉平面T10以下，平卧10 min后静脉泵入麻醉药。术中若MAP降低>正常值20%时，予以麻黄碱[批号：H42021910，远大医药(中国)有限公司]5～10 mg静滴。MAP增高>正常值20%时，予以乌拉地尔(批号：H20040501，黑龙江福和制药集团股份有限公司)15 mg静滴。HR<50次/min时，予以阿托品(批号：H34020507，安徽城市药业股份有限公司)0.5 mg静滴；HR>100次/min时，予以艾司洛尔(批号：H20067705，山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司)20 mg静滴。2组均于手术结束前20 min停止给药，术毕即刻给予自控静脉镇痛。D组：将右美托咪定(批号：H20213093，海南中玉药业有限公司)稀释至4 μg/mL，于麻醉成功15 min后以0.2～0.8 μg·kg-1·h-1)持续泵入0.4～0.5 μg/kg，后以0.2 μg·kg-1·h-1持续泵入。N组：于麻醉成功15 min后给予0.9%氯化钠注射液持续泵入。

1.3观察指标(1)分别于麻醉前5 min(T0)、麻醉后10 min(T1)、术毕(T2)、术后1 h(T3)记录2组患者的血流动力学指标HR、MAP。采集患者的外周静脉血3 mL，离心取上层血清，采用流式细胞仪检测外周血T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(2)分别于术前，术后第1、3、7天晨采集患者空腹静脉血3 mL，静置2 h，离心取上层血清，置于-70℃环境保存待测，采用酶联免疫吸附法检测炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死细胞因子-α(TNF-α)。(3)采用简易精神状态检查量表评价患者的认知功能(共30项，总分值0～30分，认知功能与分值呈正相关) 。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2血流动力学T0时2组患者的MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时点，D组患者的MAP、HR均低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点的血流动力学指标比较

2.3外周血T细胞亚群T0时2组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时点，D组患者的CD4+、CD4+/CD8+均高于N组，CD8+低于N组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点的外周血T细胞亚群比较

2.4炎性因子术后第1、3天，D组TNF-α、IL-6均低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后第7天，2组TNF-α、IL-6差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后炎性因子比较

2.5认知功能D组患者术后第1、3、7天的认知功能评分均高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后认知功能比较分)

3 讨论

股骨粗隆间骨折多由间接外力导致，病死率较高，多伴有髋内翻、肢体畸形，严重影响患者生活质量[4]。我国有关指南推荐在患者入院48 h内实施手术治疗，而且手术应尽量安排在常规工作时间，以便及时得到有经验的手术和麻醉医生帮助[5-6]。由于股骨粗隆间骨折多见于老年患者，对手术的耐受力较差，加之手术创伤较大，故易引起相应的风险、并发症和POCD；而且有研究表明，POCD的发生与麻醉方式相关[7-8]。因此，选取有效安全的麻醉方案对预防发生相应风险、并发症和POCD，促进患者术后恢复有重要临床意义。

腰-硬阻滞麻醉常用于髋部骨折的手术麻醉，具有肌肉松弛好、镇痛和阻滞效果理想等特点，而且可提供长时间手术麻醉和术后镇痛。但其易引起恶心、呕吐等不良反应，以及血流动力学指标波动和机体应激反应，增加POCD的发生风险。右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，可通过激活突触后膜G蛋白，降低交感神经敏感性，从而抑制交感神经兴奋，减少去甲肾上腺素释放，抑制应激反应，达到镇静、镇痛、保护中枢神经系统的作用；此外，其还具有抗炎、保护脑组织和心肌的作用[9]。本研究于麻醉成功15 min后持续泵入右美托咪定注射液，并与注射生理盐水的患者进行对照分析，结果显示，T1、T2、T3时点D组患者的 MAP、HR均低于N组，CD4+、CD4+/CD8+均高于N组，CD8+低于N组；术后第1、3天，D组患者的TNF-α、IL-6均低于N组，认知功能评分均高于N组。差异均有统计学意义，与有关研究的结果一致[10]。充分表明了右美托咪定复合腰-硬联合阻滞用于老年股骨粗隆间骨折手术患者的临床价值。分析其主要原因为：(1)T细胞亚群具有调节机体免疫功能的作用，而手术创伤可引起机体产生应激反应，从而抑制细胞免疫功能。右美托咪定具有降压、减慢心率、镇静作用，通过降低交感神经敏感性抑制机体应激反应，从而促进T细胞亚群释放，发挥免疫调节、稳定机体血流动力学的效能[11]。(2)TNF-α可促进炎性因子合成、释放，IL-6可增强机体免疫杀伤能力，故能较好反映机体的炎性反应程度[12]。右美托咪定可通过抑制交感神经兴奋，激活抗细胞凋亡通路，从而抑制TNF-α、IL-6释放，减轻机体炎症反应，进而可加强对脑神经的保护、降低脑组织的损伤和POCD的发生风险。