腹腔镜子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支阻断术治疗子宫肌瘤效果分析

李辉晓

郑州新华医院妇产科 新密 452370

子宫肌瘤是女性常见的由子宫平滑肌组织增生导致的良性肿瘤，多发于30～50岁妇女，其发病原因可能与雌激素、正常肌层细胞突变等因素密切相关。患者以月经异常、白带增多、下腹部坠胀等为主要临床症状，治疗不及时，肌瘤体积会逐渐增长而导致邻近器官受压，不同程度地影响患者的生活质量[1-2]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoseopic myomeetomy，LM)是治疗子宫肌瘤的常用手段，可有效剔除子宫肌瘤和保留子宫功能。子宫动脉上行支阻断术(laroscopic bipolar coagulation of ascending uterine arteries，LCAU)是对子宫动脉上行支实施缝扎，能够明显减少子宫血流，降低术中出血量，以便于手术顺利进行及术后恢复[3]。本研究通过病例对照分析，旨在探讨LCAU联合LM治疗子宫肌瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-02—2021-04我院收治的子宫肌瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据病史、体征、超声或宫腔镜检查确诊为子宫肌瘤。(2)均要求保留子宫，无LM和LCAU的手术禁忌证。排除标准：(1)存在有凝血功能异常、内外生殖器急性感染，以及其他恶性肿瘤的患者。(2)术前使用过激素或性激素药物治疗的患者。研究共纳入符合上述标准的子宫肌瘤患者122例，按照治疗方法分为LM组和LCAU+LM组，各61例。患者均签署知情同意书。

1.2方法月经干净后3～7 d进行手术。气管插管全身麻醉，患者取头低足高30°膀胱截石位，常规消毒、铺巾。 LM组：放置举宫器，在脐缘做1 cm弧形切口，气腹针穿刺建立人工气腹。维持腹压12～14 mmHg。放置10 mm Trocar和腹腔镜，观察子宫肌瘤的部位、数目和大小。于麦氏点和左下腹反麦氏点分别置入5 mm、10 mm Trocar及手术器械。在肌壁间肌瘤、粗蒂或无蒂浆膜下肌瘤的基底周围注入12 U垂体后叶素和20 mL生理盐水混合液。电凝钩在瘤体明显突出处沿肌瘤纵轴切开肌瘤包膜，剔除肌瘤(对细蒂的浆膜下肌瘤直径将细蒂电凝切断)。用可吸收线严密缝合瘤腔止血(注意勿遗留残腔)。使用旋切器将肌瘤旋切后装入标本袋内取出进行病理学检查。释放CO2气体，取出并清点手术器械，4号可吸收线对穿刺口实施皮内缝合后包扎。LCAU+LM组：建立人工气腹、放置腹腔镜和手术器械方法同LM组。在子宫峡部两侧分别剪开阔韧带的前叶，游离、显露出子宫动脉的上行支，腹腔镜的直视下将双侧子宫动脉上行支结扎、阻断。在宫体颜色逐渐由鲜红转变成紫红后再实施LM。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后胃肠恢复时间、排气时间和住院时间。(2)性激素水平：术前、术后2个月、6个月分别检测患者的促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(3)卵巢体积：分别于术前，术后2个月、3个月、6个月使用扁长椭圆体积公式进行测量。卵巢体积=长×宽×高×0.523。(4)治疗后12个月的肌瘤残留率及复发率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.22组围术期指标比较2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。LCAU+LM组的术中出血量少于LM组，胃肠恢复时间、术后排气时间、住院时间均短于LM组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.32组性激素水平比较术前2组患者的性激素水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后2个月时2组患者的LH、FSH水平均较术前升高，E2较术前降低，其中LM+LCAU组患者的LH、FSH水平高于LM组，E2水平低于LM组。差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时，2组患者的性激素水平与术前比较以及2组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的性激素水平比较

2.42组卵巢体积比较术前2组患者的卵巢体积差异无统计学意义(P>0.05)。术后2个月、3个月、6个月时LM+LCAU组患者的卵巢体积均大于LM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的卵巢体积比较

2.5复发率、肌瘤残留率随访12个月期间LM+LCAU组的肌瘤复发率、残留率均低于LM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的肌瘤复发率、残留率比较[n(%)]

3 讨论

大量相关资料表明，雌性激素失调是导致子宫肌瘤发生的主要因素，对因肌瘤导致月经过多而继发贫血、严重疼痛、出现膀胱或直肠压迫症状、不孕或反复流产，以及怀疑恶变的患者，应实施手术治疗。肌瘤剔除术是希望保留生育功能患者首选的手术方式[4-6]。

目前，随着微创手术理念的普及和腹腔镜手术的日趋成熟，LM因具有视野清晰、创伤小、能保留患者的生育功能、术后疼痛轻，以及患者恢复快等优势，已成为治疗子宫肌瘤的最有效手段。为减少术中出血量和肌瘤剔除过程中剔除创面出血影响术野清晰，利于手术顺利进行，有研究在肌瘤剔除之前先行子宫动脉阻断术，以减少肌瘤及其周围组织的血供使之处于缺氧、缺血状况，有效减少术中出血量和剔除创面出血，保证手术视野的清晰，使解剖层次更加分明，从而有助于精准施术，避免肌瘤残留和复发，对提升LM的临床效果具有重要意义[7-9]。

本研究通过病例对照分析，比较了LCAU联合LM与单纯LM治疗子宫肌瘤的临床效果。结果显示，2组手术时间差异无统计学意义。但LCAU+LM组的术中出血量更少，胃肠恢复时间、术后排气时间、住院时间更短；术后2个月时2组患者的LH、FSH水平均较术前升高，E2较术前降低，其中LM+LCAU组患者的LH、FSH水平高于LM组，E2水平低于LM组。均有显著差异。但术后6个月时，2组患者的性激素水平与术前比较以及2组间比较，均无显著差异。术后2个月、3个月、6个月时，LM+LCAU组患者的卵巢体积均大于LM组；而且术后随访12个月期间的肌瘤残留率、复发率均低于LM组。以上均有显著差异。充分表明了LCAU联合LM治疗子宫肌瘤的良好效果和安全性。其主要原因为：(1)阻断子宫动脉，有效减少了子宫及肌瘤的血供，并在术区形成稳固的血栓。不但可以减少出血量，达到止血的目的，确保子宫肌瘤剔除术的顺利进行，而且最大程度维护了机体的血容量，有利于促进患者术后恢复。(2)LCAU虽能阻断上行支血流，但腹主动脉发出的侧支循环、卵巢动脉仍可提供血供，因此不会造成子宫和卵巢组织的缺血，故对下丘脑、垂体、卵巢轴，以及卵巢功能的影响较小[10-12]。(3)减少术中剔除创面的出血，可保证手术视野和解剖层次清晰，从而有助于术者精准施术，可提高肌瘤清除效果和降低复发风险。