射频消融治疗甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的Meta分析

裴生新 张 竞 张 中

甲状腺癌源于甲状腺滤泡上皮, 是内分泌系统中发病率增长最快的恶性肿瘤[1］。临床主要以手术切除治疗为主, 预后较好。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer, PTC）约占甲状腺癌的80%～90%, 恶性程度远低于未分化癌、滤泡状癌、髓样癌, 病情进展相对缓慢, 预后情况较理想[2-3］。但PTC发病早期极易发生颈部淋巴结转移, 是降低患者生存率、导致肿瘤复发的主要因素。研究[4-5］显示, PTC颈部淋巴结转移率达20%～90%, 且不具规律性, 可为隐匿性转移、跳跃性转移等, 因此首次确诊后及时有效的治疗是保证良好预后的关键。近年来, 采用射频消融治疗甲状腺疾病的报道逐渐增多, 该方法具有创伤小、操作简便、安全有效等优势, 逐渐成为治疗甲状腺癌的有效方法。但由于研究时间、样本限制、研究设计等因素影响, 所得结论存在一定偏差。本研究通过对国内外射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的相关文献进行Meta分析, 探讨射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的临床价值。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索CNKI、万方、中国生物医学文献数据库、维普、Cochrane图书馆、PubMed、Embase数据库, 检索时间均为2011年3月至2021年3月, 筛选关于射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的文献。英文检索 词 为“radiofrequency ablation”、“papillary thyroid carcinoma”、“neck metastatic lymph nodes”；中文检索词为“射频消融”、“热消融”、“甲状腺乳头状癌”、“颈部转移淋巴结”、“疗效”、“并发症”。

二、文献纳入与排除标准

1.纳入标准：①关于射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的前瞻性研究、临床对照研究、系统评价或回顾性分析；②研究对象为PTC颈部转移淋巴结患者, 均经术前超声引导下穿刺活检或术后病理确诊；③研究内容包括射频消融治疗成功率、并发症、转移淋巴结体积、血清甲状腺球蛋白水平等；④文献筛选条件无样本量、患者年龄的限制；⑤文种限制为中文和英文。

2.排除标准：①研究时限未在规定期限内；②PTC未发生淋巴结转移或其他位置转移；③研究数据不完整、会议论文、无法准确提取全文数据、全文报告信息量少或无法获得全文、评论和（或）报告重复的出版物。

三、资料提取

由2～3名研究者独立完成对文献的评估并提取有效数据, 基本信息包括第一作者、发表年份、国家、样本量、患者平均年龄、淋巴结直径、消融成功率及并发症发生率、转移淋巴结体积、转移淋巴结缩小率、血清甲状腺球蛋白水平。

四、文献质量评估

根据Cochrane手册记录的相关内容进行风险偏倚评估, 分别从以下方面评估文献质量：①是否采用正确的研究方法；②是否存在隐藏方案；③是否采用盲法；④是否说明失访或退出研究的相关情况；⑤结果数据是否完整；⑥其他偏倚。若满足以上6条, 则该研究偏倚风险性小, 质量评定为A级；若满足以上4条, 则该研究偏倚风险为中等, 质量评定为B级；若不满足以上任一条, 则该研究偏倚风险高, 质量评定为C级。

五、统计学处理

应用RevMan 5.3统计软件, 异质性分析采用I2检验, 具体为：0～25%评定为无异质性, 25%～50%评定为轻度异质性, 50%～75%评定为中度异质性, 75%～100%评定为重度异质性[6］。无异质性（I2≤50%且P≥0.10）使用固定效应模型进行Meta分析, 轻度和中度异质性（I2＞50%且P＜0.10）使用随机效应模型进行Meta分析, 异质性超过75%则不进行分析。合并的效应指标为均数差及其95%可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

共检索相关文献1578篇, 根据纳入和排除标准最终纳入7篇[7-13］, 其中中文文献6篇[7-12］, 英文文献1篇[13］。研究对象包括PTC颈部转移淋巴结511例, 共695枚淋巴结。纳入文献的基本特征见表1, 纳入文献的偏倚风险评价见表2。质量评价A级2篇[7, 10］, B级5篇[8-9,11-13］。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评价

二、Meta分析结果

1.消融成功率及并发症。共纳入7篇文献[7-13］, 包括511例研究对象, 695枚淋巴结。纳入文献无异质性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效应模型进行Meta分析。512例患者均顺利完成射频消融, 641枚淋巴结成功消融, 消融成功率92.23%。均未见严重并发症。见图1。

图1 消融成功率森林图

2.转移淋巴结体积。共纳入7篇文献[7-13］, 包括511例研究对象, 695枚淋巴结。纳入文献无异质性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效应模型进行Meta分析。完成1、3、6个月随访且治疗前数据完整的文献共3篇[7-9］, 治疗前与治疗后6个月转移淋巴结体积比较, 差异有统计学意义[均数差=-2.31, 95%可信区间（-2.73, -1.55）,P＜0.05］。见图2。

图2 治疗前与治疗后6个月PTC转移淋巴结体积比较

3.转移淋巴结缩小率。共纳入7篇文献[7-13］, 包括511例研究对象, 695枚淋巴结。纳入文献有明显异质性（I2＞50%,P＜0.1）, 剔除其中2篇未进行随访的文献[9, 11］后, 异质性降低（I2＜50%,P＞0.1）。完成随访的5篇文献[7-8, 10, 12-13］, 其中4篇[7, 10, 12-13］对缩小率进行报道, 采用随机效应模型进行Meta分析。治疗后1个月与治疗后6个月转移淋巴结缩小率比较, 差异有统计学意义[均数差=2.73, 95%可信区间（1.29, 6.28）,P＜0.05］。见图3。

图3 治疗后1个月与治疗后6个月PTC转移淋巴结缩小率比较

4.血清甲状腺球蛋白水平。共纳入6篇文献[7-11, 13］, 包括433例研究对象, 549枚淋巴结。纳入文献无异质性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效应模型进行Meta分析。治疗后1个月与治疗后6个月血清甲状腺球蛋白水平比较差异有统计学意义[均数差=-2.19, 95%可信区间（-2.73, 1.88）,P＜0.05］。见图4。

图4 治疗后1个月与治疗后6个月血清甲状腺球蛋白水平比较

讨 论

PTC发病隐匿, 极易被忽视, 但预后情况较好, 约90%的患者生存期限超过10年[14-16］。PTC复发率高, 手术治疗后复发率为25%～50%[17-18］。虽然外科手术切除治疗效果显著, 但因创伤大、手术风险高、并发症发生率高等因素限制了其在临床中的应用。目前, 超声引导下热消融治疗技术不断发展, 为PTC的治疗提供了新选择。射频消融主要是通过高频率交流电释放能量消除肿物, 其在肺癌[19］、肝癌[20］、乳腺癌[21］、甲状腺良性结节[22］等疾病的治疗中已经取得初步成效。射频消融治疗适应证包括甲状腺良性结节、复发性甲状腺癌、甲状腺癌淋巴结转移等[23］。目前关于射频消融治疗PTC的价值还需深入研究, 且射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结缺乏与其他治疗方法的对照研究, 客观数据少、研究样本量小、随访时间短等不足限制了其在临床中的应用。本研究对射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的疗效进行系统研究, 应用Meta分析评价该方法的临床应用价值。

本研究共纳入7篇文献[7-13］, 其中临床对照研究1篇[11］, 回顾性分析6篇[7-10, 12-13］, 纳入研究对象511例, 术后均未发生严重并发症, 消融成功率为92.23%, 9例消融治疗后随访发现新发转移淋巴结。张歆颖[11］研究显示治疗总有效率为93.33%, 与对照组总有效率（80.00%）比较, 差异有统计学意义（P＜0.05）。张燕等[7］、广旸等[10］报道显示9例患者射频消融术中出现颈部灼烧感, 停止消融后症状缓解。王艳秋等[12］研究显示, 1例麻醉后发生一过性声音嘶哑, 1例发生一过性心律减慢、头晕、恶心、出汗等迷走神经麻痹反应, 2例穿刺针道少量渗血, 压迫止血后无活动性出血, 8例局麻失效后颈部轻微疼痛, 未发生严重并发症。本研究结果显示治疗前与治疗后6个月比较, 淋巴结体积显著缩小（P＜0.05）, 淋巴结体积缩小率随着随访时间的增加而增加, 说明射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结可显著缩小淋巴结体积, 有效控制病情进展。另外, 本研究结果显示血清甲状腺蛋白水平随着随访时间的增加不断降低, 治疗后1个月与治疗后6个月血清甲状腺球蛋白水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。甲状腺球蛋白是鉴别颈部转移淋巴结的特殊性标志物, 亦是PTC肿瘤标志物, 其水平的显著降低提示患者病情得到有效控制, 佐证了射频消融治疗在临床应用中的价值[24］, 但因随访时间较短, 样本量小, 且缺乏对照研究, 射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的远期疗效仍有待进一步探讨。本研究提示射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结的近期疗效显著, 无严重并发症。目前临床针对PCT颈部淋巴结的转移不仅应考虑微创治疗, 还应结合患者远期生存价值、复发率等选择最佳治疗方案, 以保证患者生存质量[25］。

本研究的局限性：①纳入文献均来自中国, 未进行国内外对比分析；②纳入文献的研究对象例数不均, 可能对所得结果有一定影响；③无大样本、远期随访研究, 无法明确远期疗效。今后仍需扩大样本量进一步行多中心长期随访研究。

综上所述, 射频消融治疗PTC颈部转移淋巴结具有显著的近期疗效, 安全性高, 同时能通过降低血清甲状腺蛋白水平控制复发率, 具有较好的临床应用价值。