超声弹性成像联合多基因检测对细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值

施丽丹 强旭钊

文献[1-2］报道, 甲状腺恶性结节发生率约占所有甲状腺结节的1%～5%, 且有20%～30%的结节细针穿刺细胞学检查无法准确定性诊断, 及时准确地对甲状腺结节良恶性进行鉴别诊断有助于为临床治疗提供指导。超声弹性成像是临床鉴别良恶性肿瘤的常用方法, 已广泛用于乳腺、肝脏及甲状腺良恶性病变的诊断。研究[3］表明, 超声弹性成像虽然能为甲状腺结节良恶性的鉴别诊断提供重要参考, 但也具有较高的漏误诊率。近年来, 临床对甲状腺癌基因的研究[4］发现其存在基因突变情况, 故提出采用多基因检测方法鉴别诊断甲状腺结节良恶性。但基因突变和融合是一个较为漫长的过程, 发病早期很可能无法检出, 且良性结节也存在基因突变和融合的可能, 从而影响诊断准确率。基于此, 本研究旨在探讨超声弹性成像联合多基因检测在细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年5月至2020年6月我院收治的124例细胞学结果不确定甲状腺结节患者, 男45例, 女79例, 年龄24～68岁, 平均（45.21±3.52）岁；单发结节112例, 多发结节12例, 共计136个结节, 结节最大径6.0～46.0 mm, 平均（26.32±5.85）mm；其中BethesdaⅢ类29个, Ⅳ类48个, Ⅴ类59个；91个恶性结节, 包括微小乳头状癌24个, 经典型乳头状癌58个, 滤泡变异型乳头状癌9个；45个良性结节, 包括甲状腺滤泡状腺瘤18个, 结节性甲状腺肿12个, 乳头状增生15个。纳入标准：①甲状腺结节最大径＞5.0 mm；②均经病理结果证实, 细胞学病理结果为BethesdaⅢ、Ⅳ、Ⅴ类；③临床资料完整；④均为首次接受甲状腺结节手术治疗。排除标准：①单纯囊性甲状腺结节；②细胞学病理结果为BethesdaⅠ、Ⅱ、Ⅵ类；③合并其他恶性肿瘤。本研究经我院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声弹性成像检查：使用迈瑞Resona 7彩色多普勒超声诊断仪, L11-3U线阵探头, 频率5.6～10.0 MHz。患者取仰卧位, 充分暴露颈后, 先行二维超声观察结节大小、形态、回声、边界、实质背景回声、钙化等情况, 保存图像；然后切换至超声弹性成像模式, 感兴趣区设置需大于病灶并包括病灶周围部分正常组织, 探头置于病变部位微小振动1～2次/s, 获得稳定图像后保留纵向和横向的弹性成像图。参考周超等[5］提出的改良5分法对病灶进行弹性成像评分：1分, 病灶均为绿色；2分, 病灶核心为蓝色, 周边为绿色；3分, 病变区域绿色和蓝色占比相等；4分, 病灶基本为蓝色或内部夹杂绿色, 绿色少量；5分, 病灶均为蓝色；本研究将4～5分判定为恶性, 1～3分判定为良性。以上操作均由同一具有10年工作经验的超声医师完成。

2.多基因检测：采用二代测序方法进行多基因检测。患者取仰卧位, 充分暴露颈后, 消毒、铺巾, 于超声引导下进行穿刺, 多发结节穿刺目标为超声提示最可疑结节, 将22 G一次性PTC穿刺针送至目标结节中心, 拔除针芯, 向不同方向提插5～6次后取出穿刺针, 将提取的标本放入细胞保存液中待检, 获取组织RNA和DNA后对其进行质检, 建立测序文库, 采用Life TechnologyTM（美国）的S5测序仪进行检测, 包括DNA突变和RNA融合。恶性判定标准[6］：①具有恶性特征性点突变；②具有基因融合；③非特异性突变。良性判定标准：①无突变及融合；②具有良性特征点突变；③非特异性突变频率＜30%。

3.两种方法联合诊断标准：两种方法检查结果均为良性判为良性；两种方法中任一种检查结果为恶性判定恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件, 计数资料以频数或率表示, 采用χ2检验。采用四格表分析两种方法检查结果与病理结果的一致性, 计算Kappa值。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析超声弹性成像、多基因检测及两者联合对细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值, 曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、超声弹性成像、多基因检测单独及联合检查结果

超声弹性成像、多基因检测单独及联合检查结果见表1。

表1 超声弹性成像、多基因检测单独及联合诊断甲状腺结节良恶性情况 个

1.超声弹性成像准确检出71个甲状腺恶性结节, 弹性成像评分4分者28个, 5分者43个；检出26个甲状腺良性结节, 弹性成像评分1分者6个, 2分者8个, 3分者12个。见图1。超声弹性成像诊断甲状腺结节良恶性的敏感性78.02%, 特异性57.78%。

图1 肝脏原发恶性黑色素瘤伴转移超声造影图

图1 细胞学结果不确定甲状腺良恶性结节的超声弹性成像图

2.多基因检测准确检出78个甲状腺恶性结节, 其中BRAFV600E点突变49个、NRAS点突变13个、KRAS点突变8个、CCDC6/RET融合4个、STRN/SLK融合2个、ETV6/NTRK3融 合 和PAX8/PPARG融合各1个；检出33个甲状腺良性结节, EZH1者13个、SPOP和ZHF148各10个。多基因检测诊断甲状腺结节良恶性的敏感性85.71%, 特异性73.33%。

3.超声弹性成像联合多基因检测准确检出87个甲状腺恶性结节和40个甲状腺良性结节, 诊断敏感性95.60%, 特异性88.89%。

二、一致性分析

124例甲状腺结节患者多基因检测结果与病理结果的一致性Kappa值为0.587（P＜0.05）, 超声弹性成像检查结果与病理结果的一致性Kappa值为0.356（P＜0.001）, 两种方法联合与病理结果的一致性Kappa值为0.850（P＜0.001）。见表1。

三、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示, 超声弹性成像、多基因检测及两者联合鉴别诊断细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的AUC分别为0.651（95%可信区间0.571～0.730）、0.804（95%可信区间0.738～0.869）、0.896（95%可信区间0.845～0.947）。多基因检测的AUC与超声弹性成像和两者联合比较, 差异均有统计学意义（Z=2.907、2.190,P=0.002、0.028）；超声弹性成像的AUC与两者联合比较差异有统计学意义（Z=5.046,P＜0.001）。见图2。

图2 肝脏原发恶性黑色素瘤伴转移增强CT图

图2 超声弹性成像、多基因检测及两者联合诊断细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的ROC曲线图

讨 论

超声引导下细针穿刺细胞学检查是目前临床鉴别诊断甲状腺结节良恶性的常用方法, 但仍有部分结节的性质无法明确诊断, 临床称其为细胞学结果不确定的甲状腺结节[7］。根据Bethesda分类可将此类细胞学结果不确定的结节分为3种[8］：①Ⅲ类, 指性质未明确的细胞非典型病变或滤泡性病变；②Ⅳ类, 指滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；③Ⅴ类, 指可疑恶性肿瘤。研究[9］表明, 上述3类结节恶性几率约为3.00%～99.00%, 术前如何准确诊断BethesdaⅢ、Ⅳ、Ⅴ类甲状腺结节一直是临床研究的重点。

超声弹性成像是通过在外力压迫下使组织发生形变来量化组织弹性[10］。组织弹性取决于细胞、细胞膜、血管外基质、微血管等结构, 而肿瘤、炎症能通过改变组织成分和结构增加实质硬度[11］。本研究超声弹性成像准确检出甲状腺恶性结节71个, 良性结节26个；恶性结节中弹性成像评分4分者28个, 5分者43个；良性结节中弹性成像评分1分者6个, 2分者8个, 3分者12个, 其与病理结果的一致性差（Kappa=0.356）。表明超声弹性成像检查结果存在假阳性和假阴性情况（假阳性19个、假阴性20个）。分析原因可能与组织受力不均有关, 当颈部皮肤表面凹凸不平或伴有大面积瘢痕或黑斑等时, 探头加压易出现受力不均匀的情况, 从而导致假阴性, 一定程度上影响诊断准确率[12］。另外, 受炎症因子的影响, 组织成分及其结构也会发生改变, 如引起纤维化或钙化等, 也可能误诊为恶性结节, 导致假阳性事件[13］。

近年来, 随着临床对甲状腺癌发病机制的进一步研究发现, 甲状腺恶性结节患者存在基因突变情况, 如国内应用较多的BRAFV600E点突变检测, 为甲状腺乳头状癌常见基因变异类型, 多见于BethesdaⅥ类结节[14］。针对该基因分析发现, 其在细胞学结果不确定甲状腺结节中存在相对较少, 本研究共检出BRAFV600E点突变共49个, 但不能排除其他基因突变情况。因此, 本研究建议行多基因检测对此类甲状腺结节良恶性进行鉴别诊断, 结果显示除BRAFV600E点突变外, 还检 出NRAS点 突 变13个, KRAS点 突 变8个, ETV6/NTRK3点突变1个, CCDC6/RET融合4个, STRN/SLK融合2个, PAX8/PPARG融合1个；提示上述基因突变或融合能为临床诊断甲状腺恶性结节提供重要参考。但多基因检测同样也存在假阳性和假阴性情况（假阳性12个, 假阴性13个）, 因此本研究进一步探讨超声弹性成像与多因基检测联合应用的价值。

本研究ROC曲线分析显示, 超声弹性成像、多基因检测及两者联合应用鉴别诊断细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的AUC分别为0.651、0.804、0.896；联合应用的AUC（0.896）高于两种方法单独应用, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 提示两者联合有利于进一步提高诊断效能, 降低假阳性和假阴性的情况。分析原因为两种方法联合诊断克服了单一检查方法各自的不足。

综上所述, 超声弹性成像联合多基因检测在细胞学结果不确定甲状腺结节良恶性的鉴别诊断中具有较好的临床应用价值。但本研究为回顾性研究, 纳入对象可能存在选择偏差, 今后需行多中心大样本前瞻性研究进一步证实。