超声造影评估肾动脉狭窄支架植入术患者分肾皮质血流灌注的价值

丁云亚 梁 玲

肾动脉狭窄为临床常见疾病, 多在动脉粥样硬化病变基础上发展而来；而动脉粥样硬化的发生又与血压水平直接相关, 因此临床上肾动脉狭窄多见于高血压病人群[1］。目前临床主要采用肾动脉狭窄支架植入术治疗该病, 通过血管重建达到改善肾动脉狭窄的目的。研究[2］显示, 肾动脉狭窄程度的改善并不能与肾功能改善程度匹配, 而肾功能的受损又与肾皮质血流灌注下降具有直接相关, 故观察肾动脉狭窄患者肾皮质血流灌注情况能为肾功能的评估提供重要信息。基于此, 本研究旨在探讨超声造影评估肾动脉狭窄支架植入术患者分肾皮质血流灌注的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年5月至2021年5月在我院行肾动脉狭窄支架植入术治疗的肾动脉狭窄患者62例（124只肾脏）, 其中男32例, 女30例, 年龄34～72岁, 平均（51.25±3.65）岁, 体质量指数（23.96±4.52）kg/m2；既往吸烟史14例, 饮酒史13例。纳入标准：①均符合《美国成人肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南》[3］中的诊断标准；②经肾动脉造影确诊肾动脉粥样硬化性肾动脉主干或开口狭窄率≥60%；③术前患侧肾动脉病变长度≥8 cm, 分肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）＞15 ml/min；④肾动脉狭窄支架植入术治疗成功。排除标准：①合并肺动脉高压；②认知功能不全；③严重心功能不全；④原发性高血压未得到控制。根据术后肾功能情况将124只肾脏进一步分为肾功能正常组（52只, 分肾GFR≥35 ml/min）和肾功能不全组（72只, 分肾GFR＜35 ml/min）。本研究经我院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声造影检查：于术前和术后1周使用Logiq E 8彩色多普勒超声诊断仪, C1探头, 频率3.5～5.0 MHz；选择肾脏模式。患者取侧卧位, 常规超声清晰显示一侧肾脏长轴切面后使其垂直声束方向, 启动超声造影模式, 经肘静脉团注1.2 ml造影剂声诺维（意大利Bracco公司）, 尾随5 ml生理盐水冲管, 固定切面观察肾皮质造影剂灌注情况, 并储存图像3 min, 获得时间-强度曲线, 将5 mm×5 mm的感兴趣区置于与声束垂直的肾脏皮质中央部位, 测量分肾皮质血流灌注参数, 包括曲线下面积（area under curve, AUC）、上升支斜率（slope of ascending branch, A）、峰值强度（peak intensity, PI）、达峰时间（time to peak, TTP）、平均渡越时间（mean transit time, MTT）；另一侧肾脏使用上述相同方法测量, 双侧肾脏造影间隔时间15 min；并测量术前肾动脉狭窄处内径和术后肾动脉支架置入内径。以上操作均由同一经验丰富的超声医师完成, 所有参数均测量3次取平均值。

2.肾功能评估：使用Corkcroft-Gault公式计算GFR, GFR≥35 ml/min为肾功能正常, GFR＜35 ml/min为肾功能不全[4］。分肾GFR采用Gates法[5］测量。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件, 计量资料以±s表示, 采用独立样本t检验。分肾皮质血流灌注参数与分肾功能的关系采用分层回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肾动脉狭窄患者术前、术后GFR和超声造影检查结果比较

肾动脉狭窄患者术前GFR、肾动脉狭窄处内径、AUC、A、PI、均低于术后, TTP、MTT均高于术后, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表1和图1。

图1 肾动脉狭窄患者术前、术后超声造影时间-强度曲线图

表1 肾动脉狭窄患者术前、术后GFR和超声造影检查结果比较（±s）

表1 肾动脉狭窄患者术前、术后GFR和超声造影检查结果比较（±s）

GFR：肾小球滤过率；AUC：曲线下面积；A：上升支斜率；PI：峰值强度；TTP：达峰时间；MTT：平均渡越时间

时间术前术后t值P值GFR（ml/min）19.55±3.65 33.12±5.65 22.465＜0.001超声造影检查结果肾动脉狭窄处内径（cm）0.20±0.08 0.41±0.14 14.503＜0.001 AUC（dB·s）1324.41±102.65 1557.00±163.20 13.434＜0.001 A 2.48±0.50 3.84±1.25 11.249＜0.001 PI（dB）17.96±1.85 21.39±2.99 10.863＜0.001 TTP（s）15.11±2.41 13.36±3.02 5.044＜0.001 MTT（s）50.42±8.36 43.70±5.73 7.383＜0.001

二、术后不同肾功能组GFR和超声造影检查结果比较

肾功能正常组GFR、肾动脉支架置入内径、AUC、A、PI均高于肾功能不全组, TTP、MTT均低于肾功能不全组, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表2。

表2 术后不同肾功能组GFR和超声造影检查结果比较（±s）

表2 术后不同肾功能组GFR和超声造影检查结果比较（±s）

GFR：肾小球滤过率；AUC：曲线下面积；A：上升支斜率；PI：峰值强度；TTP：达峰时间；MTT：平均渡越时间

组别肾功能正常组肾功能不全组t值P值GFR（ml/min）38.56±2.99 29.19±3.41 15.886＜0.001超声造影检查结果肾动脉支架置入内径（cm）0.49±0.15 0.34±0.12 6.180＜0.001 AUC（dB·s）1634.25±168.74 1501.21±134.77 4.877＜0.001 A 4.68±1.21 3.25±0.88 7.622＜0.001 PI（dB）22.68±3.05 20.45±2.51 4.458＜0.001 TTP（s）11.47±2.62 14.78±2.48 7.162＜0.001 MTT（s）39.62±5.12 46.65±4.12 8.462＜0.001

三、分层回归分析

模型1将GFR作为自变量, AUC作为因变量进行回归分析, 结果显示AUC会对GFR产生显著正向影响（P＜0.001）；模型2在模型1的基础上加入A, 结果显示A会对GFR产生显著正向影响（P＜0.001）；模型3在模型2的基础上加入PI, 结果显示PI不会对GFR产生影响；模型4在模型3的基础上加入TTP, 结果显示TTP会对GFR产生显著负向影响（P＜0.001）；模型5在模型4的基础上加入MTT, 结果显示MTT会对GFR产生显著负向影响（P＜0.001）。见表3。

表3 术后分肾皮质血流灌注参数与分肾功能的分层回归分析

讨 论

肾动脉狭窄多见于高血压病患者, 在继发性高血压病患者中发生率高达20%[6］。肾动脉狭窄的发生与动脉粥样硬化直接相关, 即狭窄严重者可引起肾灌注血流损害和GFR下降, 通过水钠潴留和细胞外液容量增加使血压水平上升, 进一步影响肾动脉, 引发肾功能衰竭[7］。目前临床多采用血管重建的方法治疗该病, 如经皮肾动脉腔内成型术、肾动脉狭窄支架植入术等。文献[8］报道, 肾动脉狭窄支架植入术的成功率较经皮肾动脉腔内成型术高。本研究62例肾动脉狭窄患者行肾动脉狭窄支架植入术治疗的手术成功率达100%, 提示该术式具有较高的成功率。但另有研究[9］显示, 肾动脉主干直径狭窄率≥60%的患者（中重度狭窄）采用肾动脉狭窄支架植入术治疗预后并不理想, 仅25%的患者肾功能明显改善[10］, 表明肾动脉狭窄程度的改善并不意味着肾功能的改善。而肾功能受损与肾皮质血流灌注下降具有直接关系。因此, 全面评估肾动脉狭窄患者术前、术后肾脏血流灌注情况十分重要, 有助于为临床治疗提供指导。

超声造影是临床评估肾脏血流灌注的有效方法, 其通过反映分肾早期血流灌注情况为临床诊治提供依据, 具有无创、实时、可重复性佳等优势, 在肾脏微循环病变如再灌注损伤、慢性肾缺血损伤等疾病中已广泛应用[11］。本研究结果显示肾动脉狭窄患者术前AUC、A、PI均较术后降低, TTP、MTT均延长, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。分析原因可能与患者肾脏血流量明显下降有关[12］。肾脏血流量的下降不仅与肾动脉狭窄程度有关, 还与病变长度、病变血管供血范围、侧支循环, 以及有无微小血管病变、间质纤维化等密切相关, 因此肾动脉狭窄可引起肾实质血流灌注异常[13］。肾动脉狭窄支架植入术有助于改善患者血流灌注情况, 进一步改善肾脏缺血情况。但其缺血程度的改善是否能间接改善肾功能目前尚无确切文献证实。

本研究进一步根据肾动脉狭窄支架植入术患者术后肾功能分为肾功能正常组和肾功能不全组, 结果显示肾功能正常组AUC、A、PI均高于肾功能不全组, TTP、MTT均低于肾功能不全组, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。提示超声造影参数会随着肾功能改变发生变化[14］。但肾动脉狭窄支架植入术治疗并不能完全改善患者肾功能, 这可能与术前肾动脉主干直径狭窄程度较重有关, 导致肾皮质缺血更加严重, 即使进行血管重建, 也无法在短时间内得到明显改善, 所以术后超声造影有助于更全面地评估肾脏结构和功能[15］。本研究还发现分肾皮质血流灌注与分肾功能具有一定关系, 分层回归模型显示, AUC和A均会对GFR产生显著正向影响, TTP和MTT均会对GFR产生显著负向影响（均P＜0.001）。与马娜等[16］研究发现分肾皮质血流灌注参数AUC、A与GFR呈显著正相关, TTP、MTT与GFR呈显著负相关基本一致。

综上所述, 超声造影在肾动脉狭窄支架植入术患者分肾皮质血流灌注评估中具有较高的应用价值, 可为临床治疗提供指导, 且分肾皮质血流灌注参数与分肾功能密切相关。但本研究样本量相对较少, 可能存在一定偏差, 今后需进一步行大样本、多中心研究。