子宫颈腺纤维瘤1例分析并文献复习

何晨冬 葛凤林 杨 巍

(1. 蚌埠医学院 第一附属医院 放射科， 安徽 蚌埠 233004； 2. 南京中医药大学 附属医院 & 江苏省中医院 病理科， 江苏 南京 210029； 3. 南京中医药大学 附属医院 & 江苏省中医院 放射科， 江苏 南京 210029)

1 病例资料(扫码观看视频，D002583-1)

患者女，41岁，8月前患者无明显诱因出现月经量过多，色暗红，有血块，无痛经，偶有腹胀。2021年4月1日于我院就诊，查妇科彩超：宫颈内见一囊实混合回声包块，大小约3.2 cm×3.5 cm。宫颈刮取DNA倍体分析：(宫颈)炎症反应性细胞改变。宫颈刮取HPV(23型)阴性。予中药调理后患者症状稍有好转。2021年6月18日于我院复查妇科彩超：宫颈内见类圆形无回声区，大小约3.5 cm×2.9 cm，内见多个分隔，呈蜂窝状改变，病灶内无血流信号，诊断为宫颈囊肿可能(图1A)。患者定期复查妇科彩超，宫颈内囊实混合回声包块进行性增大。

为求进一步治疗，患者再次于我院就诊。入院时：患者经周第16天，经净后12天，无腹痛及阴道流血，夜尿3～4次/晚，无尿痛，无恶寒发热、恶心呕吐等不适，近期否认体重下降。既往史：患者2005年曾因计划外妊娠行药物流产1次；2006年足月剖宫产1女；2017年孕35周左右剖宫产1子，子女健康状况良好。入院后积极完善相关检查。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体前位，子宫增大如孕50余天，质硬，活动度可，无压痛；双侧附件区未及异常。宫腔三维超声(图1B)：子宫内膜显示欠清，子宫肌瘤(后壁内大小约1.5 cm×1.3 cm)，宫颈囊性包块(大小约4.8 cm×4.3 cm)。盆腔磁共振平扫+增强(图2)示：子宫前下壁囊性包块，考虑良性病变；子宫左前壁异常信号，考虑子宫腺肌症；子宫多发小肌瘤。常规胸部高分辨CT平扫未见明显异常。查血结果：妇科肿瘤7项未见明显异常；超敏C反应蛋白<0.5 mg/L，白细胞计数6.37×109/L，红细胞计数4.01×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板229×109/L，中性粒细胞百分率<61.10%；HCG：阴性；睾酮69.79 ng/dL，雌二醇137 ng/L，抗缪勒氏管激素0.86 ng/mL。

注：A：宫颈内见类圆形无回声区，大小约3.5 cm×2.9 cm(2021年6月18日)； B：宫颈内见类圆形无回声区，大小约4.8 cm×4.3 cm(2021年9月23日)

注：A：T1加权脂肪抑制序列显示宫颈处多房囊性病变；B(轴位)和C(冠状位)T2WI显示多房囊性高信号伴多发低信号纤维间隔; D：矢状位增强后T1加权脂肪抑制序列显示纤维间隔强化，囊性部分无明显强化

患者强烈要求手术治疗，入院后纠正贫血，于2021年10月6日全麻下行“经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。术中探查见：膀胱后壁与子宫下段致密粘连，有少量淡黄色积液，子宫增大如孕50+天，质中、饱满、活动可，双侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。台下剖视标本：子宫后壁下段、剖宫产疤痕下方见一囊实性包块，大小约4 cm×3 cm×3 cm，多房、内有大量粘液且囊内壁光滑。术中快速病检示：宫颈处息肉状病变(图3)，目前未见明确恶性指征，待常规取材进一步诊断。免疫组化：Ki-67(约1%+)，CK20(+)，CEA(+)，Vimentin(+)，p16(+)，Desmin(+)，SMA(+)，Pax-8(+)，p53(+)，Bcl-2(+)，CD10(+)，CK7(+)，PR(+)，ER(+)，结合免疫组化标记考虑为腺纤维瘤。患者术程顺利，术后予预防感染、补液营养支持等治疗，术后恢复可，腹部切口愈合佳。术后3月电话随访，患者未诉不适。

注：宫颈部位显示增生的上皮和基质成分(HE染色，×200)

2 讨论

子宫腺纤维瘤常见于围绝经期或绝经后女性，也可能发生在育龄妇女中。大约90%病变部位发生在子宫内膜，很少发生于宫颈，通常以异常阴道出血为特征[1]，部分患者主诉为腹痛。子宫内膜腺纤维瘤由Abell等于1971年首次报道，是一种罕见的良性苗勒管混合瘤，呈双相性，由良性上皮和间质成分组成[1-3]。肿瘤的大小2～14 cm，平均直径为7.1 cm。腺纤维瘤是一种息肉样病变，有较多的纤维成分和囊肿扩张。在显微镜下，腺纤维瘤的基质成分通常缺乏异型性，有丝分裂计数低于1/10HPF，增殖指数Ki-67<5%[1]，这是其与恶性肿瘤的主要区别点。目前多数学者认为腺纤维瘤与他莫昔芬的应用有关[2]。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，广泛用于治疗雌激素依赖性乳腺癌患者。他莫昔芬也可激动子宫内膜的部分雌激素受体，从而增加了增生性子宫内膜病变的发生率，包括腺纤维瘤、息肉、子宫内膜增生和子宫内膜样腺癌。

MRI是评估子宫内膜状态的首选检查。腺纤维瘤通常表现为边界清楚的多房囊性肿块，MRI图像具有“蜂窝状外观”[4]。在T2WI加权像上，纤维间隔通常显示低信号，而多房囊性病变显示高信号；增强T1WI加权图像显示纤维间隔明显增强[4-5]。此外，经阴道超声检查可作为一种常规筛查方法[6]，有效评估子宫内膜状态。腺纤维瘤的超声表现为子宫内膜腔内不均匀的回声光团，包含多个不规则囊肿。

本病例为41岁女性患者，病程约1年。最初超声检查发现宫颈病变，为多房分隔的囊性包块，呈蜂窝状外观，初始诊断为宫颈囊肿。但随访过程中该病变逐渐增大，患者再次入院进行MRI增强检查，宫颈部见不规则囊性团块影，境界清楚，囊性成分呈长T1长T2信号，病灶内见较多分隔，囊壁规则，增强扫描分隔明显强化，呈进行性强化表现。根据该病变的形态及信号特征，影像诊断为良性囊性病变，这与本病例患者MRI和超声检查结果一致。因此，我们认为MRI和超声检查对于评估腺纤维瘤是十分有效的。术后病理显示宫颈间质增生活跃，增殖指数Ki-67约1%，最终明确了腺纤维瘤的诊断。本病例患者无他莫昔芬药物治疗史，但患者既往有一次药物流产史和两次剖宫产史，且术中显示病变发生于剖宫产疤痕处，患者发病可能与之相关。

本病鉴别范围广泛，多囊样改变在良恶性宫颈病变中均可见，另外腺纤维瘤需与腺肉瘤鉴别。病理形态上，腺肉瘤同样是一种双相肿瘤，同时含有良性的上皮成分和恶性间质成分。上皮成分类似于增生的子宫内膜腺体或宫颈腺体，间质细胞丰富，多为梭形，无明确分化方向，分布疏密不均，形成典型的腺体周围“袖套样”富细胞性间质结构，核分裂明显[7]。而腺纤维瘤的腺上皮和间叶均为良性，间质细胞无袖套样密集，缺乏非典型性，核分裂象少见，这是其与腺肉瘤的根本区别。大部分子宫腺肉瘤的超声表现为囊实性或实性的低、中回声团块，MRI常表现为突向宫腔息肉状肿物，信号混杂，常伴坏死，增强实性成分强化明显，强化程度接近子宫肌层，实性成分扩散受限。腺纤维瘤没有实性成分，与囊实性或实性的腺肉瘤影像上较容易鉴别。但是当腺肉瘤表现为囊性成分为主时，二者鉴别困难，必须依靠术后病理确诊，并且要尽可能广泛取材。宫颈腺纤维瘤还需要与宫颈的其他囊性病变进行鉴别，包括宫颈囊肿、葡萄胎等。

宫颈囊肿是由宫颈腺管阻塞导致腺体的分泌物不能排出所致，通常与宫颈炎症或损伤有关，偶尔会延伸到宫颈间质深处。与腺纤维瘤相比，宫颈囊肿一般较小，通常情况下直径为数毫米，不超过4 cm[8]。宫颈囊肿也可表现为宫颈内腺多发小囊样扩张，多发生于30岁以上经产妇[9]，但是通常不会出现腺纤维瘤的蜂窝样结构。

宫颈腺纤维瘤的治疗包括刮宫术、局部子宫切除术和全子宫切除术。首选全子宫切除术以防止腺纤维瘤发展成腺肉瘤或腺癌[10]。事实上大多数腺纤维瘤患者进行子宫切除术，没有显示肿瘤复发。对于希望保留生育功能的年轻女性，可以考虑宫腔镜下行局部切除，但应注意保证完整性切除，避免局部复发。