Y型气道自膨式覆膜金属支架在治疗气管食管瘘中的应用

张浩宇 宋新宇 熊晓琦 杨巧玉 乔林臣 徐江莉 吴贶昊 郑红艳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸与危重症医学科， 湖北 宜昌 443003)

气管食管瘘(tracheoesophageal fistula, TEF)多见于先天性疾病，也可继发于良性或恶性肿瘤[1]。近年来，微创技术如Y型气道覆膜金属支架、Y型硅酮金属支架置入，为TEF患者的治疗带来了新希望。目前，金属支架置入术治疗TEF在临床上的应用越来越成熟，是微创技术中治疗TEF的首选方法[2]。Y型气道覆膜金属支架是一种全覆盖、自膨胀的金属支架，可用来治疗TEF或其他累及气管隆突区的TEF患者[3]。此方法操作简单、创伤小，能迅速缓解症状。虽然Y型气道覆膜金属支架置入术可能会带来不同程度的并发症[4]，但是临床医生在直视下操作可以及时预防并发症的发生。

Y型气道覆膜金属支架由主体部(气管部)、分支部(主支气管部)和覆膜子弹头部(瘘口封堵部)三部分构成(图1A)。其中主体部和分支部为直管状，负责装载和释放，子弹头部前端为封闭盲端的子弹头状，负责装载、递送和释放。支架整体使用1根直径约为24 mm的镍钛合金丝编织成网格状结构。

1 手术适应证及禁忌证

适应证：①气管隆突区周围的瘘口或气管上端较大的瘘口病灶；②支架上下缘需超出瘘口2 cm以上的病灶；③可用于晚期恶性肿瘤患者，例如：恶性肿瘤侵犯气管或放化疗后气管组织坏死造成的瘘口；④无外科手术指征或不能耐受外科手术；⑤不适合放置食管支架或放置食管支架失败的患者。相对禁忌证：①单侧支气管闭塞或肺不张的患者可按照美国胸科协会的标准进行评级判断[5]；②上、中气管瘘口的病变；③瘘口周围存在严重感染；④严重心肺功能不全、有危及生命的基础疾病等。

2 手术过程(扫码观看视频，D014138-1)

患者全身麻醉后取平卧位，颈后仰30°～45°，连接呼吸机辅助通气，插入14号硬镜，经硬镜插入支气管镜，经口行常规支气管镜检查，见隆突下有一处瘘口(图1B)。在支气管镜引导下放置导丝至左主支气管，同样方法再放置导丝至右主支气管，退出支气管镜，经过左右两侧导丝分别引入装载支架左右分支部的内芯，输送器侧壁导丝连接氧气。沿两侧导丝送入Y型双分支内架及输送系统至气管隆突处，调整支架输送系统位置使左右支架分支部与左右主支气管居于同侧，到达准确位置后，分别拉线释放左右主支架。固定递送器后手柄，回拉前手柄释放气管隆突支架(图1C)，缓慢退出支架输送系统及导丝。再次行支气管镜检查，可见Y型支架复形良好，瘘口封闭效果满意。

注：A：Y型气道覆膜金属支架结构； B：气管镜下确认气管端瘘口位置(术前)； C：置入左右主支架及气管隆突支架(术后)

3 回顾与展望

如今，内镜下金属支架置入术是TEF患者的优先治疗方式[4]，其临床疗效明显。支架置入术可有效封闭气管食管瘘口，改善呛咳症状及通畅进食通道，提高患者的生活质量。治疗TEF的金属支架主要包括Y型覆膜金属支架和Y型硅酮金属支架等。Y型覆膜金属支架治疗TEF的优点是迅速、高效及创伤小，支架扩张性和遮盖性强，治疗成功率及患者接受度高[6]。但是Y型覆膜金属支架给患者带来的相关并发症也逐渐受到临床医生的重视，例如：气管内的分泌物容易在支架内潴留，支架移位及支架部位肉芽组织增生，并发出血、穿孔、食物嵌顿及瘘口再发等[7]。因此，在放置支架时每一个步骤都要准确细致，尽量避免并发症的发生。若出现上述并发症，需及时拆除或更换支架，尽可能减少患者创伤。尽管Y型覆膜金属支架治疗TEF会有相关并发症的发生，但是它仍不失为一种安全、有效且简便的治疗方法。

Y型硅酮金属支架治疗TEF的主要优点是支架移位的发生率低，封堵后耐用时间更久[8]。有研究发现，Y型覆膜金属支架在承受力方面更强，抗老化能力也要优于Y型硅酮金属支架，但发生移位的风险更高[9]。因此，置入Y型覆膜金属支架后有必要进行长期的随访观察。对于需要长期放置支架的患者，建议优先考虑Y型硅酮金属支架。近年来，有研究将两种支架联合应用处理复杂的TEF，在气道重建后能使患者获得良好的治疗效果，且并发症也相对较少，还能进一步降低支架移位的发生风险[10]。未来这种联合治疗可能会受到越来越多的青睐，其疗效和安全性值得我们期待。总之，Y型覆膜金属支架治疗TEF的疗效和安全性已经得到了证实，值得临床推广应用。