足月妊娠不同促宫颈成熟及引产方式研究进展

王露 李丽

延安大学附属医院产科，陕西延安 716000

足月妊娠引产，指妊娠满37 周由于母体因素（严重妊娠期高血压疾病、糖尿病等）或胎儿因素在自然临产前采用人工方法促宫颈成熟，诱发宫缩，从而终止妊娠达到分娩的目的，是产科常用的终止妊娠手段之一。相关文献报道，全球引产率呈逐年增加趋势，高收入国家妊娠晚期引产比例高达25%～30%，而中低收入国家普遍较低。在美国，对低风险足月妊娠孕妇积极引产的开展较国内广泛，约20%的孕妇要经历引产。引产成功与否，除取决于母体骨盆大小、形态及胎儿大小等先决条件外，还取决于宫颈成熟度。目前，Bishop 评分法为最常用的评估宫颈熟度方法，评分越高，引产成功率越高。2014 年制定的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》指出，宫颈Bishop评分<6 分，直接引产将增加剖宫产率和胎儿窘迫发生率，同时明确指出了妊娠晚期促宫颈成熟及引产的主要适应证及禁忌证，因此为临产工作者在妊娠晚期促宫颈成熟及引产方式选择提供了理论依据。

1 药理性促宫颈成熟及引产

1.1 前列腺素制剂

前列腺素制剂最早在1930 年被发现，其中前列腺素E 被广泛应用于临床。前列腺素制剂促宫颈成熟的主要机制：①改变宫颈细胞外基质成分，促进宫颈软化和变薄；②使宫颈平滑肌松弛，收缩宫体平滑肌，牵拉宫颈；③促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。在产科临床中常使用的前列腺素制剂有米索前列醇、可控释地诺前列酮栓等。

米索前列醇为20 世纪80 年代人工合成的前列腺素E衍生物。相关指南表明米索前列醇可以用于妊娠晚期引产，其方便、经济、高效的优点己取得大家的共识。大量文献报告关于妊娠晚期米索前列醇促宫颈成熟作用显著，引产成功率高且不增加母婴风险。临床上采用的米索前列醇给药方式大多为阴道后穹隆放置或口服给药。Dadashaliha等研究对比了宫颈内给药、阴道内给药与舌下含化3 种给药途径，得出宫颈内单剂量50μg 米索前列醇是宫颈不成熟孕妇有效引产方法。但临床中常使用25μg 阴道后穹隆给药，对于宫颈内给药及舌下含化的并发症未知，因此对于宫颈Bishop 评分极低者，是否可以使用50μg 宫颈内单剂量给药取代25μg 阴道后穹隆给药，需要大量前瞻性临床研究才得出可靠结论。Pimentel等等研究将米索前列醇单剂量25μg 与多剂量50μg 比较，对于经产妇和Bishop 评分>4 分的孕妇单剂量米索前列醇促宫颈成熟可替代多剂量方案。该结论与临床工作中多剂量方案将增加母婴不良结局的发生率相符合，因此可用单剂量米索前列醇联合缩宫素代替多剂量方案，以减少子宫破裂等风险。

前列腺素E制剂临床上存在两种形式，即阴道栓剂和阴道凝胶剂。近年来临床中大多使用阴道栓剂，国内关于阴道凝胶剂应用及相关报道甚少。地诺前列酮阴道栓剂是经过批准的用于足月妊娠引产促宫颈成熟的首选制剂。刘莹研究表明地诺前列酮阴道栓剂对晚期妊娠孕妇引产有效性及安全性较高，可明显促进宫颈成熟，缩短产程，且产后并发症的发生率较低。但贾琳等将地诺前列酮阴道栓剂与Cook 球囊比较，结果显示地诺前列酮阴道栓剂组第一、第二产程用时较短，但其会阴、宫颈裂伤率较高（²=5.98，=0.01；²=9.49，<0.001）；且产后出血和胎盘早剥发生率较高（²=4.89，=0.03；²=4.17，=0.04）。因此关于地诺前列酮阴道栓剂安全性尚存争议，需要大量的临床研究证明其安全性及有效性。

1.2 缩宫素

缩宫素又称催产素，是临床应用广泛且使用时间较长的一种静滴药物，多使用小剂量静脉滴注（0.5 U∶100ml）。在妊娠晚期给予小剂量外源性缩宫素，其与子宫肌层缩宫素受体结合，使子宫体、底部肌肉发生节律性收缩，同时可使子宫颈平滑肌松弛、展平。但宫颈部缩宫素受体分布较少，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素达到促宫颈成熟作用，故缩宫素促宫颈成熟作用相对较弱。因此，宫颈条件不成熟时直接使用缩宫素引产将增加母婴不良结局的风险。

缩宫素引产经济、安全，已被基层医院广泛使用。但有时静滴时间较长，使孕妇活动受限，从而失去阴道分娩信心，降低阴道分娩率。黄庆桃等研究显示缩宫素引产时间累计>20h，将使产程延长，增加胎膜早破、羊水污染和胎儿宫内窘迫等围产期母婴不良结局发生率。但有研究表明宫颈球囊联用缩宫素将提高引产总有效率，且不增加产后出血及新生儿窒息等风险。因此临床工作中通常将缩宫素与其他促宫颈成熟药物联合使用，以提高引产成功率，缩短产程和住院时间，促进阴道分娩。

2 非药理性促宫颈成熟及引产

非药理性引产主要以人工破膜（artificial rupture of membrane，ARM）即羊膜腔切开术为主，是一种较为古老的诱发宫缩、促进产程进展的方式，于1984年作为产程干预措施正式应用于临床。ARM 的前提条件是宫颈成熟度良好，当宫口开大3cm、胎头下降，于宫缩间歇期行人工破膜，将减少羊水栓塞的发生率。临床研究表明，关于ARM 联合Cook 球囊或缩宫素均可缩短产程，减少引产时间及孕妇体力消耗，同时不增加母儿不良结局发生率。但临床中若孕妇有规律且有效宫缩，只单独进行人工破膜术亦可加速产程。Vadivelu等研究显示，ARM与自然分娩比较，能明显缩短分娩时间，但两组在缩宫素使用率、子宫过度刺激率、产后子宫内膜炎、新生儿败血症发生率及剖宫产率等方面比较，差异无统计学意义（>0.05）。2020 年《正常分娩临床实践指南》明确规定，不主张产程中常规行ARM。同时不提倡潜伏期行ARM，与宫口直接接触的绒毛膜会减少前列腺素降解，使得羊膜中的前列腺素与子宫颈接触，促进子宫颈成熟和缩短。同时宫腔内环境过早暴露于外界，会增加绒毛膜羊膜炎的风险，因此，临床工作中应严格掌握人工破膜指征及时机。

3 机械性促宫颈成熟及引产

机械性促宫颈成熟及引产方式有球囊、昆布条、海藻棒等，目前临床上主要以球囊多见。Cook 球囊为双腔球囊，在宫颈内外口同时产生压迫；而Foley球囊为单腔球囊，只在宫颈内口产生压迫。妊娠晚期球囊引产与子宫生理性收缩的强度和节律相符合，可同步扩张宫颈，降低剖宫产率，提高阴道顺产率。近年来将Cook 球囊用于足月妊娠引产，已逐步应用于临床，有效性已得到认可。余幼辉等研究显示，Cook 球囊促宫颈成熟有效性、安全性均明显优于缩宫素及米索前列醇，差异均有统计学意义（<0.05）。但Duro Gómez等研究结论与其相反，米索前列醇组引产至临产时间、分娩开始至活跃期时间短于Cook 球囊组，在母婴不良结局发生率方面比较，差异均无统计学意义（>0.05）。此研究结论不一致可能与样本量较少或研究过程中人为因素偏倚有关。Chavakula等研究表明Foley 球囊容易脱落，脱落后若产程未进展需采用缩宫素加强宫缩，因此会延长产程，增加患者疼痛感，提高剖宫产发生率。但Cook 球囊价格昂贵，临床中使用时常需要结合孕妇经济条件等综合考虑。

关于球囊用于瘢痕子宫足月妊娠引产的研究发现，球囊可能是前列腺素的一种合适替代方案。因为前列腺素将增加子宫破裂的风险。Lydon–Rochelle等研究表明球囊用于瘢痕子宫妊娠晚期促宫颈成熟导致子宫破裂风险为0～2.1%。而前列腺素E、E制剂和缩宫素用于瘢痕子宫妊娠晚期促宫颈成熟导致子宫破裂风险分别为6%、2%、1.1%，因此对于瘢痕子宫孕妇有意愿顺娩且无阴道顺娩绝对禁忌证时，可推荐使用球囊促宫颈成熟。Kehl等研究发现，Foley 球囊可显著降低子宫过度刺激率及子宫破裂的潜在风险，但需要联合缩宫素引产比例较高，从而增加孕妇及新生儿感染的潜在风险。临床工作中对于瘢痕子宫孕妇阴道试产多选择自然临产或剖宫产，人为促宫颈成熟，诱发宫缩病例相对较少，因其使用不当将增加子宫破裂风险，因此临床中关于瘢痕子宫孕妇妊娠晚期选择何种引产方式需谨慎。

4 总结及展望

妊娠晚期选择正确的引产方式对于提高阴道分娩率，降低母儿不良结局发生率至关重要。最佳的引产方式需根据孕妇、胎儿情况个体化进行选择，何种方式最佳目前尚无统一定论。促宫颈成熟及引产方式越来越多，但临床应用各有利弊。例如阴道放置米索前列醇25μg 可能是其有效性和安全性的良好平衡，但在给药前人为切割会导致剂量不准确，放置剂量过多可能导致出现宫缩过强、子宫破裂等风险；放置剂量过少将降低引产成功率，增加缩宫素及米索前列醇二次使用率。使用Cook 球囊促宫颈成熟可以避免人为因素的影响，但其价格较米索前列醇昂贵，使用时需根据患者的经济状况决定。对人工破膜术可以加速产程进展已得到广泛认可，但在何时实施及是否需要联合其他引产方式仍需要进一步研究。因此目前无法得出适用于所有引产孕妇的最佳引产方式。为了优化安全的阴道分娩，并针对特定的患者及情况进行个体化，需要开展大量的研究为选择合适的促宫颈成熟及引产方式提供实用指导。