营养状况是影响临床预后的重要因素：基于459例急性前循环大血管闭塞性卒中急诊取栓治疗患者的回顾性分析

近年来，早期血管内治疗（EVT）已成为急性前循环大血管闭塞性卒中（ALVOS）标准治疗之一，并已被多国指南一致推荐。然而，基于真实世界的临床登记研究显示仍有近半数患者不能获益。既往研究显示，艾伯塔脑卒中计划早期CT（ASPECT）评分、美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及围手术期血压等可显著影响EVT患者预后。但是，营养状况是否影响EVT患者的临床预后，目前的研究尚为缺乏。

营养不良对疾病预后的影响体现在多个方面，首先，营养不良的发生致使机体各器官的质量下降及成分失衡导致各系统功能减退；其次，营养不良会导致免疫系统受损及影响伤口的自然愈合。营养状况对各种疾病预后的影响已被证实，如心力衰竭、恶性肿瘤等。近期研究表明，预后营养指数（PNI）可以有效评估脑卒中患者的营养状况，并且是影响接受静脉溶栓的脑卒中患者预后的有效指标。

因此，本研究以PNI 为营养状况评估指标，评估EVT患者的营养状况，并探讨PNI对前循环大血管闭塞卒中患者EVT后预后的影响，同时为术后的营养干预提供一定的指导。

1 资料和方法

1.1 研究对象

序贯性收集了皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）神经内科自2015年7月～2020年12月行EVT的患者。研究期间共登记患者519例，在排除多血管闭塞或大脑前动脉闭塞、术后24 h内化验指标缺失等患者60例后，共有459 例患者纳入了本研究。年龄68.29±11.21岁，男性260例（56.6%），中位基线NIHSS评分14（12，18）分，中位基线ASPECT评分8（8，10）分，血管成功再通365例（79.5%）。

本研究获得了皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）伦理委员会批准[批号：（2019）伦审研第（39）号]。由于其回顾性性质，患者的知情同意被放弃。

1.2 纳入与排除标准

从整体而言，“师傅型”师资的职业职责有：①了解学徒的发展规律；②熟悉合作企业的典型职业工作和企业实际操作流程；③开发、设计、制定以工作过程行动导向的培训计划；④从事培训准备、培训实施、培训考核指导等工作；⑤促进学徒学习，引领学徒职业素养形成，传承企业文化；⑥为学徒提供职业发展咨询、服务。具体需要具备以下素质：

PNI评分计算公式：血清白蛋白（g/L）+5×总淋巴细胞计数（10/L）。PNI＞38 分定义为无营养不良组；PNI≤38分定义为营养不良组，又细分为PNI＜35分代表重度营养不良，35分≤PNI≤38分代表中度营养不良。

1.3 资料收集

由手术参与人员记录患者术中各项参数，包括发病到置鞘时间、闭塞血管部位、发病到再通时间、血管再通程度、脑侧支循环情况等。根据在延迟DSA造影时闭塞动脉流域内对比剂逆流范围，对软脑膜侧支情况进行评估：如果闭塞血管的范围内很少或无明显的对比剂逆流，或者对比剂逆流达到闭塞范围的1/3以下，则为0级；如果对比剂逆流达到闭塞范围的1/3及以上至2/3以下，则为1级；如果对比剂逆流达到闭塞范围或近端主干的2/3及以上，则为2级。将美国心脏协会关于急性缺血性卒中患者早期管理指南推荐的改良脑梗死溶栓（mTICI）评分在2 b及以上定义为血管成功再通。

纳入标准：入院时CT或MR证实为急性缺血性脑卒中，且年龄大于18周岁；术前影像学（CTA、MRA及DSA）证实有颈内动脉、大脑中动脉包括M1，M2段闭塞；发病前改良Rankin量表（mRS）评分小于2分。

构件设计主要是应用了草图设计和线框建模等功能，以此进行工程结构的三维构件设计。其中，构件装配主要是指对于设计好的构件模型，要装配成一个工程结构模型，从而促进装配工作的顺利完成，而结构配筋主要是指在设计好的构件上进行配筋工作，这与以往配筋图纸存在极大的区别。在该模块中，对全三维的钢筋配置进行了广泛应用，设计人员在施工之前，可以充分了解施工时的真实效果。此外，地质建模主要是指通过钻探和物探等方式获取的勘察资料，借助三维建模技术，及时构造出三维地质模型。

收集所有入组患者的一般资料：包括人口统计学数据（年龄、性别），心血管危险因素（高血压、房颤、糖尿病），基线临床资料（血压、TOAST：Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，NIHSS 评分及ASPECT 评分，术前mRS），术后24 h（多为次日清晨）实验室指标（血清白蛋白、总淋巴细胞计数等）。

功能预后用90 d的mRS 进行评估，采用电话或门诊随访评估mRS评分。我们定义mRS评分0～2为预后良好，mRS评分3～6为预后不良。

排除标准：术后24 h内血液化验指标缺失；术前被明确诊断恶性肿瘤或者血液系统肿瘤影响PNI指数计算；多血管闭塞或大脑前动脉闭塞。

青辰一阵错愕。他不明白对方口中“飞翔的种子”是什么，但在听到这几个字的时候，他觉得自己的心里，似乎真的有什么东西轻轻地蠕动了一下。

意料中的事发生了，望着仅有20多平米的简陋的出租屋，方勋梅眉头一皱：“你怎么住这种地方啊？这是人住的地方吗？”“对不起，阿梅，你没问，我事先也没说明。我的梦想就是拥有凯迪拉克，至于房子，我知道也很重要，相信我，我会拥有的，一定会的。”程晓要去拥抱她，方勋梅挣脱了，鄙夷地说：“是的，有人说，现在女孩理想中的老公是开凯迪拉克的。但谁也想不到穷人也会开上凯迪拉克，你简直是个创举！”说完，方勋梅呆坐了一会儿，默默地离开了。

1.4 统计学方法

我们采用SPSS26.0统计软件对对所有数据进行统计学分析，对正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本检验，非正态分布计量资料采用四分位数和中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney检验，计数资料使用百分比/频数表示；组间比较运用卡方检验。单因素分析中＜0.05的变量纳入logistic回归进行多因素分析，考虑房颤指标与TOAST三分类的心源性卒中存在共线性，我们选择性纳入TOAST三分类，＜0.05（双侧）定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 90 d功能预后（mRS≤2）的单因素分析

本研究中预后良好组有231例（50.3%），预后不良组有228例（49.7%）。单因素分析显示，PNI分组显示，不同预后组PNI分组存在显著差异（=0.029，表1）。营养不良患者中预后不良占比61.3%，无营养不良组预后不良占47.4%（图1）。

既往研究显示，营养不良在各种疾病中普遍存在，如心力衰竭、恶性肿瘤等。本研究发现，在ALVOS患者中，营养不良患者约14.6%。先前研究显示，急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为7%～34%。我们推测这种差异可能来自入组人群的不同和所用评估指标的差异性。

①术语词汇不熟悉：观看杂技表演时，一位剧团领导介绍道：“我们的孩子都练童子功，有的从3、4岁就开始翻跟头、下腰、劈叉了。”因为是现场临时的发言，笔者对此并未提前准备，翻译“童子功”时采用了解释说明的方式，译为skills trained from a young age，将“翻跟头、下腰、劈叉”概括译为some professional and difficult actions.

2.2 90 d功能预后（mRS≤2）的多因素分析

本研究显示PNI 是EVT 预后的独立影响因素。PNI主要由血清白蛋白及总淋巴细胞计数计算而来。血清白蛋白是最丰富的血清蛋白，由肝脏合成，具有维持渗透压，抗炎及抗血小板聚集的作用。最近有研究表明，在血管再通后中剂量的血清白蛋白可以显著减轻脑水肿及梗死体积，改善神经功能，表明血清白蛋白具有神经保护作用；同时有研究表明血清白蛋白降低与脑卒中的严重程度呈现负相关，并且低血清白蛋白水平可以预测急性脑梗死和短暂性脑缺血发作的不良预后。但是本研究中并未发现白蛋白与患者预后的相关性，这可能与本组患者的白蛋白水平多为正常或轻度不良的患者有关，即血清白蛋白大于30 g/L的患者占96.2%，且总体均数为（38.24±4.69）g/L，接近正常水平35 g/L。当前多项研究表明中性粒细胞-淋巴细胞比率可以反应全身炎症来预测脑卒中的预后，其中淋巴细胞在炎症的愈合和修复中起重要作用，淋巴细胞减少导致炎细胞因子的产生增多，加重缺血性损伤，淋巴细胞计数的降低和梗死体积增加及神经功能的恶化相关。而应激反应时皮质醇升高又进一步导致淋巴细胞的减少，加重以上病理进程。因此，PNI用于评估营养状态是合理可行的。

3 讨论

另外，与预后良好组比较，预后不良组患者年龄较大（＜0.001），既往高血压病占比（=0.008）、糖尿病占比（=0.008）及心房颤动占比（＜0.001）均较高，且中位基线NHISS评分（＜0.001）高，而中位基线ASPECT评分（＜0.001）低，侧支循环良好的患者占比（＜0.001）及血管成功再通（＜0.001）占比少（表1）。

脱硫石膏在农业生产和土壤改良中的应用……………………………… 陶晓娜，刘 丹，桃日尼棍，武天妮，娜日苏，祁 智（89）

多因素logistic 回归分析结果：PNI 分组（中度比重度OR=0.245，95%：0.066～0.908，=0.035；正常比重度OR=0.185，95%：0.059～0.581，=0.004）是影响EVT 患者90 d 预后的独立危险因素。另外，高基线ASPECT评分（OR=0.705，95%：0.595～0.836，＜0.001），血管成功再通（OR=0.303，95%：0.165～0.556，＜0.001），血管闭塞部位（大脑中动脉M1段比颈内动脉OR=0.552，95%：0.335～0.908，=0.019），良好侧支循环（1 级比0 级OR=0.259，95%：0.116～0.578，=0.001；2 级比0 级OR=0.118，95%：0.054～0.259，＜0.001）是EVT患者90d预后的保护因素；年龄（OR=1.029，95%：1.006～1.052，=0.013），既往糖尿病（OR=2.046，95%：1.074～3.900，=0.030），基线NIHSS评分（OR=1.134，95%：1.069～1.203，＜0.001）是EVT患者90 d预后的独立危险因素（表2）。

另外，本研究发现，独立于PNI，年龄依旧是影响EVT患者预后的危险因素之一，同样，年龄是营养不良发生的危险因素。另外，高龄卒中患者的营养状态更具有复杂性：（1）肌肉减少症，与年龄相关的肌肉质量、力量和身体功能的损失，但脑卒中使其发生率增加了14%～54%，同时，卒中患者的肢体偏瘫导致废用性萎缩加剧了后续营养不良的表现；（2）老年厌食症，一种随年龄增长进食量逐渐减少的症状，但卒中患者进食减少主要是吞咽困难造成的，而吞咽困难的发生率也随年龄增长而增加，在普通人群中的发生率为7%，老年人群则高达50%，其中半数是神经系统疾病造成的，因此进食减少，同时合并肠道功能减退，致摄取能量不足，增加肌肉消耗供能，加重营养不良；（3）既往研究表明血清白蛋白浓度随年龄的增长每年以0.08～0.17g/L进行性下降，同时该研究又指出生理性衰老不会导致低蛋白血症，但急性脑卒中发病过程中炎症反应会加重血清白蛋白的丢失，因为炎症时高浓度白介素6和肿瘤坏死因子α会导致低白蛋白血症，提示营养不良的发生。

既往研究表明糖化血红蛋白作为慢性糖尿病的标志已被证明是EVT预后不良的独立预测因子，这与本研究的结论一致。糖尿病患者EVT后预后不良主要是长期高血糖状态导致血管内皮功能障碍、血管壁薄弱、血脑屏障损害及NO介导的血管舒张作用减弱；并且较血糖正常的EVT患者，高血糖EVT患者淋巴细胞减少，中性粒细胞增多，而淋巴细胞在调节炎症的过程中具有抗动脉粥样硬化的作用；此外高血糖患者长期处于高消耗状态，随病程发展，肌肉、蛋白质会大量流失，长期血糖控制不佳会导致营养不良的发生。

EVT患者营养不良状态导致预后不良的病理生理机制尚未明确，这可能需要更多的前瞻性研究以及动物试验来揭示。但有临床研究表明感染在该过程中起到作用，营养不良的患者感染的比例更高，预后也更差。入院时的营养不良与包括感染在内的胃肠道出血及褥疮等并发症发生的风险增高密切相关，而这些并发症不仅直接影响预后，并增加机体的能量消耗和需求，进一步恶化营养状态，也间接的导致了预后不良的发生。能量、蛋白质摄入不足、肌肉萎缩及活动能力受限等原因也不利患者的预后，已有研究指出早期的营养支持能够缩短住院时间，改善预后。

EVT最关键的是尽早实现闭塞血管的再通，本研究显示血管成功再通是预后不良的保护因素，与既往研究的结论一致。同样，既往研究显示较高的中位基线NIHSS评分和较低的中位基线ASPECT评分提示更宽泛的缺血区域及更广泛的不可逆损伤，往往是预后不良的预测因素，这一结论在本研究中得到了验证。良好的侧支循环已被证实是通过阻止半暗带的丢失和梗死的进展起到保护作用的，我们的研究中得到了同样的结论。尽管我们调整了这些因素后，PNI仍是影响EVT治疗预后的独立危险因素。

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究是基于单中心的回顾性分析，还需要获得更多样本及多中心的前瞻性研究的支持；其次，我们仅收集了患者入院24 h内的一次实验室指标来评估营养状况，无法排除急性期感染等对该指标的影响，未收集治疗后甚至出院后的指标，并且没有考虑住院期间的营养干预及出院后的营养支持和膳食成分的情况；最后，我们没有纳入体格测量的数据，比如常见的身体质量指数，同时未能将我们的筛查结果与系统专业的营养评估对比。

营养状态是影响EVT患者90 d预后的独立危险因素。营养状态的评估能够提高临床医生对EVT患者的预后的评估，适时做出营养干预可能进一步提高EVT患者的临床预后。