眼轮匝肌-SMAS瓣在高位SMAS面部提升术中对眶周年轻化的作用

眶周是面部年轻化治疗的重点，紧致的眶周外观使人更具青春活力感。眶周老化的因素包括：皮肤光老化、胶原蛋白流失所导致的眶周皮肤松弛；韧带松弛老化，面部间隙（如颧前间隙）容积增大并下移；浅层脂肪垫再分布（如颧脂肪垫萎缩下移）、深层脂肪垫容积减少；肌肉变薄、眶骨吸收等。眶周老化的主要特征包括：眉下垂（尤其外侧）、上睑下垂（尤其外侧）、泪槽畸形、睑颊沟、鱼尾纹、下睑袋的形成以及下睑垂直距离变长等

。高位SMAS面部提升术对中下面部的提升效果确切，但对眶周衰老改善有限。本研究通过处理眶外侧眼轮匝肌，构成眼轮匝肌-SMAS瓣，将下睑眼轮匝肌连同颧部、颊部、下颌部共同提升复位，在提升中、下面部的同时，可起到填充颞部及睑颊沟、改善下睑皮肤松弛、淡化“鱼尾纹”及缩短下睑垂直距离等眶周年轻化作用，操作安全，效果确切。

磷灰石的F和Cl含量变化范围分别为2.71%～3.19%(平均值为3.05%)和0.09%～0.33%(平均值为0.18%)，其中F含量介于沉积岩型(2.21%)和火成岩型(4.06%)氟磷灰石氟含量平均值之间，根据磷灰石光学特点和氟含量，有理由认为，黑鹰山富铁矿床中的磷灰石属氟磷灰石[1]。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取笔者医院整形美容科2019年5月-2022年5月行高位SMAS面部提升术的30例就医者作为研究对象，均为女性，年龄38～60岁。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前标准化拍摄就医者正面、45°、90°照片，认真与就医者沟通面部待改善区域，并达成共识。综合就医者面部特点，如眶周老化程度，鼻唇沟、下颌下移程度，容积丢失区域等，个性化设计术中SMAS提升量。

1.2.2 皮肤罩的分离范围：皮肤与SMAS组织的剥离范围笔者采取了Marton

的观点，更加广泛地剥离皮肤，沿设计线切开颞部达颞浅筋膜浅面，仔细分离同时保护毛囊，分离至外眦水平，将眼轮匝肌与皮肤下组织完全分离，沿耳前切口切开皮肤，沿颞部、耳后切口线向下延伸，于皮下脂肪层由外向内锐性剥离，仔细离断颧弓韧带、下颌缘韧带与皮肤的连接，注意保持皮瓣的厚度。笔者采用双平面法将SMAS组织与皮肤进行不同矢量的提升，SMAS组织主要以垂直矢量上提，复位颧脂肪垫，缩短下睑垂直距离，淡化鼻唇沟，使颊部紧致、下颌轮廓线清晰；而皮肤主要以水平矢量展平。皮肤与SMAS层广泛剥离，打断真皮层与SMAS之间的纤维韧带隔，减少韧带对皮肤的牵拉，消除下睑部、眶部眼轮匝肌收缩导致的鱼尾纹、下睑细纹，以及泪槽畸形、睑颊沟、颊中沟等其他面部皱纹。广泛的皮肤剥离还会促进皮下组织再生修复，激活成纤维细胞，合成胶原纤维和弹力纤维，使皮肤更加充盈、饱满、富有光泽

。

1996年，最早的教学大纲出现，经过实践与修订，新的教学大纲于2000年颁布，其强调学习内容为“基础知识、基本技能”，教学中以教师的“教”和“教材”为中心。

1.2.3 SMAS切开设计：面神经颞支出腮腺后向颧弓方向走行，并逐渐浅出，直至眉外侧1.5 cm处进入额肌内，支配额肌。其跨越颧弓时紧贴骨膜，走行至颧弓上2 cm处浅出至颞中筋膜层，因此颧弓上2 cm以内均为高位SMAS提升术的安全剥离范围。笔者于颧弓上缘0.5 cm处切断SMAS（见图1），从耳前切口开始，于SMAS深面组织剪精细分离松解，剥离范围局限于SMAS瓣的不动区，每剥离1 cm，向后上方轻轻牵拉SMAS瓣，当能观察到鼻唇沟的深度和走行角度可以随着牵拉而发生改变时，则停止向内剥离，整体手术剥离范围的内界为外眦、颧突最高点、咬肌前缘、鼻翼外2 cm、口角外2 cm；垂直向下延伸到颈部至第1条颈横纹。

1.3 评价指标

1.2.6 血肿预防：面部提升术的主要术后并发症包括：血肿、切口感染、面神经麻痹或损伤等。其中严格的无菌操作和术中仔细、精准的解剖可很大程度避免后两者的发生。血肿的发生率约为0.9%～4%，围手术期需要严格控制就医者的收缩压于100～139 mmHg

。肿胀液的充分注射也会减少术后血肿的发生，0.25%利多卡因配伍1:40万复方肾上腺素，每侧约注射150 ml肿胀液，但是肿胀液中的复方肾上腺素会掩盖术中出血或渗血，因此要做到术中认真、仔细止血。为降低术后血肿的发生率，还可在术中采用特伦德伦伯格（Trendelenburg）体位，即头低足高30°卧位。二次查验技术（The second-look technique）同样可以降低血肿发生率，在完成一侧面部解剖后，对该侧面部进行暂时性的闭合，随后解剖对侧面部，并在解剖完成后同样进行暂时闭合，返回查看第一侧面部出血情况，再次进行仔细、充分止血并缝合。该技术可以降低复方肾上腺素对于小血管渗血或出血的掩盖作用，以及一些静脉的延迟性出血

。

电励磁双凸极电机(Doubly Salient Electromagnetic Machine,DSEM)结合了永磁电机和开关磁阻电机的特点[1-2],其定转子上无永磁材料,仅靠励磁电流来调节磁场,且转子上无绕组,结构简单,适用于航空航天等场合。其基本特性和控制方法已经得到了学者们的广泛研究[3-4]。然而,DSEM电动或起动发电运行时位置传感器的引入增加了系统的复杂程度,限制了电机的应用范围。无位置传感器技术能够提高电机系统的集成度,增强系统的适应性、抗干扰性和可靠性。因此,无位置传感器技术的研究具有重要意义。

术后应当进行弹力绷带或网套加压包扎，减小腔隙，减轻血肿形成。术后血肿多发生于耳后区，此处加压包扎不易紧密覆盖，一若发现，应及时进行血肿穿刺或细引流管引流，及早干预。以上多因素联合运用会取得更佳的术后恢复效果，极大程度减少血肿形成。

1.2.4 下睑部处理方法：泪槽畸形、下睑袋、睑颊沟形成以及皮肤细纹等问题与眼轮匝肌限制韧带关系密切。泪槽畸形成因众多，由皮肤至骨骼各个层次均存在不同程度的老化、萎缩和下移，但根本原因为颧弓韧带和眼轮匝肌限制韧带交汇增厚形成的泪槽韧带所致。泪槽畸形的矫正可以在释放颧弓韧带后，通过颧前间隙对泪漕韧带进行松解或部分离断。颧弓上缘切断SMAS至部分外眦眼轮匝肌（约0.5 cm），将下睑眶外侧眼轮匝肌连同颧颊部SMAS作为整体同步处理（见图2）。颧前间隙的上界是眼轮匝肌限制韧带，下界是颧弓韧带。在离断颧弓韧带后，向上剥离可以进入一疏松区域，即颧前间隙。手指辅助剥离此间隙，蚊式钳钝性分离部分眼轮匝肌限制韧带

。

创新校企合作的机制体制，深化教育教学改革，探索产学合作的有效途径，提高办学水平和人才培养质量，实现“合作办学、合作育人、合作就业、合作发展”的目标。学院建立由行业企业合作组成的专业群建设指导委员会，形成“人才共育、过程共管、成果共享”的紧密型合作办学体制机制，校企双方要互聘互兼，密切合作，增强办学活力。

1.3.2 使用中下面部衰老量表对手术前后就医者效果照片进行评分

。分级标准：①0分，无衰老；②0＜分数≤5，轻度衰老；③5＜分数≤10，中度衰老；④10＜分数≤15，重度衰老。

1.2.5 个性化SMAS矢量提升：若就医者颧骨体表投影突出，术中应以更多水平矢量提升SMAS组织，垂直矢量与水平矢量比值可达3:2～1:1，若完全以垂直矢量提升SMAS，会使颧骨更加突出，而降低满意度。同理，若就医者颧骨扁平，颧脂肪垫下移明显，可增大垂直矢量与水平矢量的比值至3:1～4:1，在复位颧脂肪垫的同时，增加颧部容积，使面部结构更加立体、凸凹有致，而不是一味的扁平样外观。若就医者较年轻或颧脂肪垫移位不明显者，可以参照颧大肌走行方向进行SMAS提升。面部提升的张力主要位于SMAS层，故分离开来的皮肤仅需在自然张力下，垂直于鼻唇沟的矢量斜向提升固定，利于改善鼻唇沟深度。

2 结果

2.1 30例就医者术后平均随访（13.23±9.36）月，Face-Q调查问卷统计就医者自认为年轻（7.97±2.14）岁。平均总得分为（1 244.17±76.17）分，其中3例很满意，27例非常满意。见表1。

确定观测范围内的节点数量,再依据观测范围内的拓扑状态来构建对应的邻接矩阵(状态矩阵),如式(2)所示.

3.1 病例1：某女，53岁，术后27个月。就医者术前颧骨突出、颞部凹陷、下颌松垂，术后颞部丰满（为面部最宽点）、颧部饱满，下睑平整，泪槽畸形消失，面部各亚单位过渡平滑、自然。瘢痕愈合良好、隐蔽，无瘢痕增生。见图3。

3 典型病例

2.2 中下面部衰老评分量表：术前平均得分（10.06±1.98）分，术后平均得分（4.27±1.40）分，差异有统计学意义（

＜0.05），见表2。

1.3.1 术后对就医者临床疗效进行Face-Q调查问卷分析，主要评估就医者的美观满意度，分级标准如下：①0～280分，很不满意；②281～560分，不满意；③561～840分，满意；④841～1 120分，很满意；⑤1 121～1 400分，非常满意。

3.2 病例2：某女，51岁，术后26个月。眶周细纹改善明显，睑颊沟消失，面颊皱纹消失。眶颧外侧部体积充盈。见图4。

4 讨论

SMAS由胶原、弹性蛋白和脂肪组织构成，具有良好的粘弹性，可以承受很强的拉力，在面部提升术中起到重要作用。高位SMAS面部提升术重点改善中下面部下垂，使中下面部重获紧致、年轻样外观。眼睑的皮肤很薄，约为1 mm，且皮下脂肪极少，因此眼睑皮肤与眼轮匝肌连接紧密，而衰老松弛也常同步伴随。内眦部位的眼轮匝肌紧密附着于骨膜，而且是眼轮匝肌的动力源，所以即使其他部位的眼轮匝肌受到损伤或被部分切除，只要内眦部眼轮匝肌及其支配神经保持完整，就不会影响眼睑的闭合功能，这也为笔者构建眼轮匝肌-SMAS瓣的安全性提供了保障

。

眶外侧缘的眼轮匝肌与骨膜之间通过疏松结缔组织形成附着，并构成一增厚的筋膜区，称为眶外侧筋膜增厚区。眼轮匝肌限制韧带起源于眶缘，止于眼轮匝肌睑部和眶部的交汇处，是形成下睑泪槽畸形和睑颊沟的重要解剖结构。在眶外侧区，眶外侧筋膜增厚区与眼轮匝肌限制韧带相延续，因此处理眼轮匝肌限制韧带是下睑年轻化手术的关键。通过适度增加皮肤剥离范围，横向劈开部分眶外侧眼轮匝肌肌束，松解或部分离断眼轮匝肌限制韧带，松解泪槽韧带，劈开的眶外侧部分眼轮匝肌同面部SMAS组织、颈阔肌构成类似矩形的眼轮匝肌-SMAS瓣，可对中、下面部及下睑同时提升。由于皮肤与眼轮匝肌分离，并在提升过程中插入眼轮匝肌-SMAS瓣，可以使眶外侧及颞部更加饱满，同时改善鱼尾纹和下睑细纹。

颧脂肪垫是覆盖于眶部眼轮匝肌及面颊部表情肌上方的皮下脂肪增厚区，上缘处于眼轮匝肌睑部、眶部交汇处。随着年龄的增长，颧脂肪垫上缘以及整体的萎缩和下移是泪槽畸形、睑颊沟形成、鼻唇沟加深的重要因素之一。颧脂肪垫的提升复位有助于恢复眶下“V”字畸形以及淡化鼻唇沟。而高位SMAS提升术的切开高度充足，能够将颧脂肪垫整体上移复位，改善眶下区和鼻唇沟的衰老。位于眶外侧缘至下颌这一连线上的面部韧带自上而下分别为颞附着韧带、眼轮匝肌限制韧带（眶外侧）、颧弓韧带、皮肤-咬肌韧带，下颌韧带

。其中，颧弓韧带的生物力学对抗能力最强，充分松解颧弓韧带的必要性不言而喻

。高位SMAS提升术相关的面部间隙主要包含颧前间隙和咬肌前间隙，松解韧带意味着将各面部间隙打通并融为一体，在复位眼轮匝肌-SMAS瓣过程中，各面部间隙容积减小，眶外侧眼轮匝肌叠加缝合于眶外侧筋膜增厚区，对眶外侧的衰老凹陷填充效果确切，冗余SMAS瓣填充缝合于颞部凹陷处，进行充分二次利用，对颞部凹陷的改善明显。

本研究采取术中持续输注米库氯铵的给药方式，试验中可以观察到患者气道压维持在较满意的水平，这一点在肥胖患者中尤为重要。并且手术中没有观察到患者存在体动、声带自主运动以及电刀引起喉肌运动产生肌电信号对神经功能监测仪的干扰，同时未影响术中喉返神经功能监测的实施。肌松监测仪产生临界信号值时候对应的TOF数值在本次研究由于试验方法的限制并未涉及，有待进一步的研究来明确。

综上所述，在高位SMAS提升术中构建眼轮匝肌-SMAS瓣安全、简单，效果确切，很好的解决了睑衰老的难题，无不良并发症出现，满意的实现了下睑年轻化。

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