长蛇灸对强直性脊柱炎的炎症因子水平及关节活动度的影响

左 政，王耀羚，宋 敏，吴 婧，李亚楠，代 殴

(云南中医药大学第二临床医学院,云南 昆明 650500)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种自身免疫性疾病。临床以起病隐匿、病程长久和缠绵难愈为特点。主要临床表现伴有下腰部疼痛、脊柱关节僵硬，部分患者有外周关节或关节外表现，如急性虹膜睫状体炎或虹膜炎等。本病发病年龄多在20～30岁，8岁以前及40岁以后发病者少见[1]，欧美国家(纽约修订标准)报告不同区域患病率约67.7/10万～197/10万人口(20岁以上)[2-3],在国内(中国)大约为0.4%[1]。本病男女比率研究报告差异较大，一般从4∶1至10∶1[4-5]；国内男女之比为10.6∶1。当前AS机理和防治的研究重点在于对其慢性炎症的有效干预和调节。自2019年—2020年以来，笔者采用长蛇灸治疗AS患者30例，与目前常规西药塞来昔布胶囊(西乐葆)治疗对照，探讨长蛇灸对AS的炎症因子水平及关节活动度的改善情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为2019年6月—2020年8月在云南中医药大学第二附属医院及昆明滇龙中医诊所就诊的AS患者，共60例。按就诊顺序依次编号，从随机数据表中某一位置开始连续取 10个2位的随机数，随机数排出序号后，规定序号1～5为观察组，5～10为对照组，每组各30例。观察组中男性18例，女性12例；年龄16～52岁，平均年龄(26±1)岁；病程1.2～10.3年，平均病程(2.0±1.4)年。对照组中男性17例，女性13例；年龄15～54岁，平均年龄(27±1)岁；病程1.3～11.2年，平均病程(2.4±1.2)年。两组患者性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据美国风湿病学会1984年修订的AS诊断标准[2]：①下腰部疼痛、僵硬持续≥3个月，活动后上述症状改善，静息后不减轻；②腰椎功能活动受限：如前/侧屈与伸直；③胸廓的扩展度<各性别同龄人的正常值(以第4肋为标准，扩张度≤12.5 cm)；④X线显示：双侧骶髂关节炎为Ⅱ～Ⅳ级或单侧为Ⅲ～Ⅳ。

诊断AS须具备④，并分别附加①～③条中任何1条可确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参照《实用中医风湿病学》[6]中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》[6]:凡症见腰骶、胯腰痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能,或见腰弯、脊突、颈重,或见关节肿痛、屈伸不利之征象，均可诊为大偻。

1.3 纳入标准

①符合AS西医诊断标准及中医证候标准；②年龄15～54岁；③符合基础用药条件(口服柳氮磺胺吡啶)；④自愿参加本研究，并签署知情同意书，能够遵从医嘱坚持治疗者。

1.4 排除标准

①已知的代谢性疾病或可能干扰受试者参与的任何其他不受控制的医疗状况或合并症；②在招募前1个月内接受过灸法治疗者；③在招募前患有其他癌症者；④有精神障碍、无民事行为能力者。

2 治疗方法

2.1 观察组

在口服柳氮磺胺吡啶的基础上采用长蛇灸治疗。取穴：选取两组经穴，Ⅰ组：以脊柱督脉经穴大椎穴至腰俞穴为主;Ⅱ组：以两侧华佗夹脊穴颈1至骶髂关节部为主。长蛇灸灸粉：参照《中医痹病学》[7]选用麝香、马钱子、川乌、海风藤、海桐皮、伸筋草、羌活、独活、川芎、当归、杜仲、淫羊藿、雷公藤与冰片(上述中药除麝香外按1∶1比例配方，麝香与其他药的比例为0.25∶1)，将上述中药配方打磨成细药粉备用。让患者裸露腰背部，常规消毒，先用梅花针垂直叩刺要施灸部位的经穴，叩刺强度：使其有明显充血、潮红但不出血为度。在施灸处(叩刺处)撒上薄薄的一层制作好的长蛇灸中药灸粉，铺两层纱布，将生姜捣碎成姜泥，将姜泥铺于纱布上，放宽1.5 cm左右(涵盖督脉经穴与两侧华佗夹脊穴)、厚3 cm的姜泥，然后把姜泥压平，将细艾绒搓捏呈纺锤形(两端细，中间粗)置于姜泥上，分段点燃艾绒(蛇头、蛇身和蛇尾)，让艾绒自然燃烧(即灸完1壮)，换新艾绒再灸2壮，共灸3壮。每周灸2次，每次灸3壮，连续灸1个月(8次)后行相关检测。长蛇灸一般灸后不出现水泡，如出现水泡，在无菌操作下刺破水泡引流，并用药棉擦干，涂上龙胆紫药水，保持清洁干燥，避免感染。

2.2 对照组

在口服柳氮磺胺吡啶的基础上给予塞来昔布胶囊(西乐葆,规格：100 mg，国药准字H20140106，辉瑞制药有限公司生产)治疗，100 mg/次，2次/d，连续口服治疗1个月。柳氮磺胺吡啶(上海中西三维药业有限公司，国药准字H31020450)：第1周1片/次，3次/d；第2周2片/次，3次/d；第3周4片/次，2次/d，后维持。

3 疗效观察

3.1 观察指标

两组在治疗前、治疗后均于早晨8:00—9:00空腹抽取10 mL于肝素钠抗凝管中,用于检测如下指标：①ELISA法检测外周血IL-17、TNF-α;②流式细胞术检测CRP、ESR。关节活动度,检查方法参照《实用关节炎诊断治疗学》[1]。

3.2 疗效评定标准

参考《中药新药治疗AS的临床研究指导原则》[8]。显效：临床症状基本消失,关节功能、生化指标、正常工作或生活基本恢复；有效：临床症状基本消失,关节功能和生化指标明显改善,能工作或生活；缓解：临床症状缓解、关节功能和生化指标有所改善但工作或生活受碍；无效：病情无改善或恶化。

总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组AS患者临床疗效比较 观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为83.33%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组AS患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组AS患者治疗前后IL-17、TNF-α水平比较 治疗前两组IL-17、TNF-α水平比较，观察组IL-17、TNF-α水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组IL-17、TNF-α水平较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组IL-17、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组AS患者治疗前后IL-17、TNF-α水平比较

3.4.3 两组AS患者治疗前后CRP、ESR水平比较 治疗后观察组CRP、ESR水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组CRP较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05),对照组ESR水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组CRP、ESR水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组AS患者治疗前后CRP、ESR水平比较

3.4.4 两组AS患者治疗前后关节功能活动度比较 治疗后观察组关节功能活动度较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组关节功能活动度较治疗前有所改善，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组关节功能活动度改善较对照组明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后关节功能活动度比较

4 讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性炎症性自身免疫性疾病，是世界公认的难治病。临床以骶髂关节炎为主要标志，并可不同程度累及外周关节(主要是髋、膝等大关节)，晚期可造成髋关节和脊柱强直畸形、患者功能活动受限，甚至因骨代谢异常造成的骨质破坏和异位骨化，最终可能导致终身残疾，严重影响患者的正常生活和工作。AS的发病原因至今尚不清楚，一般认为该病由遗传、感染、环境因素、自身免疫及内分泌相互作用所致。对于AS的治疗，目前尚缺乏特异治疗，美国脊柱炎协会发布的AS治疗指南以非甾体类抗炎药(Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)和肿瘤坏死因子拮抗剂(TNF inhibitor，TNFi)作为一线药物推荐治疗[9]，NSAID虽然可以控制症状，但长期使用对患者心血管、胃肠道和肝肾功能损伤较大，并且对关节影像学改善并不明显；TNFi能迅速控制炎症和改善症状，但长期应用存在诱发感染与肿瘤等潜在风险。二线药(慢作用药)如柳氮磺胺吡啶(SASP)、雷公藤多甙(T)、硫唑嘌呤(AZA)、甲氨喋呤(MTX)和三线药(糖皮质激素)[10]。上述药物对缓解疾病症状均有一定疗效。但近期有的学者临床观察柳氮磺吡啶等二线药只对外周关节有效，对中轴关节无效。因此，临床亟待探索新的治疗手段。

根据AS发病的部位、症状等，可将其归属于中医学“痹证”中“骨痹”“肾痹”“大偻”“龟背风”“竹节风”等范畴。AS的病因病机为“肾虚为本，感受风寒湿热为标”。已故著名中医学家焦树德教授根据自己几十年的临床经验，认为AS的主要病机为肾督阳虚、寒邪深侵，提出了补肾强督的治疗大法。长蛇灸，又称辅灸，常取督脉及膀胱经施治，灸后皮肤潮红、水疱和结痂脱落为止。该灸法其灸面广、艾炷大、火气足和温通力强，非一般灸法所及。能起到温补督脉、强壮真元、调和阴阳和温通气血之功。适合于督脉诸证和慢性、虚寒性疾病。通过艾灸的热力作用，将药物的有效成分透过皮肤渗入腧穴，将艾灸与腧穴、药物辨证结合，从而产生了“综合效应”。左政等[11]认为长蛇灸是通过温通经脉、镇痛消炎、增强或调节免疫机能而实现其治疗作用。

虽然AS的发病机制目前尚不清楚，但可以肯定的是AS的发病与免疫功能异常、炎症的产生有关，已有研究发现Th17细胞与多种自身免疫病有关[12-13]，Th17由幼稚型T细胞分化而来，主要通过分泌的炎性因子IL-17、IL-6、IL-21、IL-22、IL-26及瘤坏死因子-α(TNF-α)等来促进中性粒细胞的动员、募集和活化，介导促炎症反应，启动急性炎症。因此IL-17被认为是Th17反应的特异性标志[14]。本研究结果发现，观察组总有效率为93.33%，优于对照组总有效率83.33%，观察组IL-17、TNF-α、CRP及ESR炎症因子水平较治疗前明显下降，关节活动度较治疗前明显改善，表明长蛇灸能有效降低AS细胞炎症因子水平，进而改善AS患者的慢性炎症状态，其作用的机制可能与长蛇灸具有抗炎作用有关。另外，长蛇灸能有效改善AS关节功能活动度，防止关节畸形，降低致残率。对照组IL-17、TNF-α及CRP较治疗前有所下降，ESR较治疗前明显下降，关节活动度较治疗前有所改善，表明塞来昔布胶囊有一定的抗炎作用。治疗后观察组细胞炎症因子水平及关节活动改善度与对照组比较，差异具有统计学意义，表明长蛇灸在降低细胞炎症因子水平及关节活动改善度方面优于塞来昔布胶囊。本研究结果将为长蛇灸治疗AS效应研究及临床推广提供理论依据。

由于研究时间及经费有限，因此纳入大量样本有一定的难度，本研究样本量较小，观察周期较短，试验结果向外推广拓展有一定的难度。另外，由于针灸干预的特殊性，本研究无法实施双盲，只能实施单盲,只能对患者、风湿科医生、数据统计与结局评估者设盲，对针灸医师不设盲,这一点从一定程度上影响了试验结果的客观性。