肺保护性通气配合静吸复合麻醉在小儿电子耳蜗植入术中的应用效果及安全性

曾如筱，田 冶，刘晓梅

感音神经性耳聋(severe sensorineural hearing loss,SNHL)是指耳蜗螺旋器出现障碍，无法将声波转变为神经兴奋正常传入而引起的听觉功能障碍、听力减退，严重影响患儿正常生活。人工耳蜗(CI)植入术是目前治疗重度和极重度SNHL的重要方法，可有效促进患儿听觉言语康复。但因患儿年龄小，术中血流动力学稳定性较易受到影响，且容易出现不同程度的麻醉并发症。此外研究表明, 机械通气诱发的肺损伤与较大的潮气量有关, 保护性肺通气策略提出以降低潮气量为主要措施。保护性通气在术中的应用可以防止肺损伤的发生。本研究探讨肺保护性通气配合静吸复合麻醉在小儿CI植入术中的应用效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-10至2021-10解放军总医院第六医学中心收治的接受CI植入术治疗的重度和极重度SNHL患儿80例作为研究对象。纳入标准：(1)经电子耳镜、电测听、声导抗检查等确诊为SNHL，且符合《人工耳蜗植入工作指南》要求；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级；(3)心理行为和精神智力发育正常；(4)无异常麻醉史；(5)家属签署知情同意书。排除标准：(1)内耳严重畸形；(2)听神经中断或缺如；(3)合并重要脏器功能异常、凝血功能异常、哮喘者；(4)近15 d有上呼吸道感染者。采用随机数字表法分为两组，每组40例。观察组男23例，女17例；年龄6～12月，平均(9.28±0.91)个月；体重6.48～12.87 kg，平均(10.85±1.07)kg；耳聋程度重度27例，极重度13例。对照组男22例，女18例；年龄6～12个月，平均(9.31±0.92)个月；体重6.47～12.89 kg，平均(10.87±1.08)kg；重度聋26例，极重度聋14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组均给予静吸复合麻醉：术前1 d留置外周静脉通道，入室后常规监测心电图、心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SPO)等指标，静脉注射舒芬太尼0.20 μg/kg+丙泊酚0.50～2.00 mg/kg+顺式阿曲库铵0.10 mg/kg，全麻诱导后行气管插管，并行机械通气。对照组配合常规通气策略：吸入氧浓度50%，潮气量10 ml/kg，呼吸频率16次/min。观察组配合肺保护性通气策略：吸入氧浓度50%，潮气量6 ml/kg，呼吸频率16次/min，呼气末正压通气(PEEP)5 cm HO，每30 min膨肺1次，膨肺压力40 cm HO，持续10 s。术中吸入七氟烷2%～3%加泵注瑞芬太尼0.20 μg/(kg·min)，并每小时追加顺式阿曲库铵0.10 mg/kg行麻醉维持，术毕在手术室内拔管后送至麻醉恢复室，待麻醉后恢复改良(Aldrete)评分≥9分时送回病房。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标：记录常规通气策略/肺保护性通气策略前(T)和后30 min(T)的血流动力学指标变化，包括HR、MAP和SPO。(2)应激指标：采集两组患者治疗前后的动脉血、静脉血各3 ml，采用全自动血液分析仪检测氧化应激指标丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(3)麻醉苏醒后不良反应：包括肺部感染、恶心呕吐、呼吸抑制、低氧血症等。

2 结 果

2.1 血流动力学比较 T时，两组HR、MAP和SPO差异无统计学意义，T时，两组HR、MAP和SPO均降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表1)。

2.2 氧化应激反应比较 治疗后观察组MDA水平显著低于对照组，SOD水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(<0.05，表2)。

2.3 麻醉苏醒后不良反应比较 麻醉苏醒后，不良反应主要包括：恶心呕吐、呼吸抑制、低氧血症、肺部感染。观察组麻醉苏醒后不良反应率(7.5%)低于对照组(27.5%)，差异有统计学意义(<0.05，表3)。

3 讨 论

近年来，随着新生儿听力筛查的普及和听力诊断技术的进步，越来越多的SNHL患儿被发现。CI是一种电子装置，其可由体外言语处理器将机械声信号转换为电信号，并可通过植入体内的电极系统直接兴奋听神经而发挥重建或恢复听觉功能的作用。近年来，随着CI装置可靠性的提高和植入术的进步，CI植入术已成为治疗重度和极重度SNHL患儿的唯一途径，可有效促进听力损失患儿言语交流及听力能力恢复。但婴幼儿年龄小，肺功能尚未发育完全，静吸复合麻醉下长时间行CI植入术较易引起血流动力学波动和术后并发症，因此如何提高麻醉有效性和安全性成为临床亟需解决的难题。

全麻诱导期间插管后行机械通气短时间内会出现肺不张和肺内分流，造成功能残气量降低，体内氧储量减少。既往为了保障有效通气常强调给予足够的潮气量及每分钟通气量，但该通气模式较易引起肺泡容积过大，气道压过高，肺泡毛细血管屏障损伤等而影响肺功能，从而加重机体应激反应，进一步影响术中血流动力学的稳定性，影响麻醉和手术安全性。肺保护性通气策略是指给予较小的潮气量，一定水平的PEEP，并辅以间断性肺复张策略使萎陷的肺泡重新开放，该通气模式可有效维持肺呼气末的容积，促使塌陷的肺复张，并可增加功能残气量，从而改善肺的顺应性和氧合功能，保护肺功能，维持血流动力学稳定，并减少麻醉相关不良反应。本研究中，T时两组HR、MAP和SPO均降低，且观察组均低于对照组，同时，观察组麻醉苏醒后不良反应率低于对照组，提示重度和极重度SNHL患儿在行CI植入术中给予肺保护性通气配合静吸复合麻醉可维持血流动力学稳定，并减少麻醉苏醒后恶心呕吐、呼吸抑制、低氧血症等不良反应的发生，不仅患儿的应激反应更小，同时安全性更高，使患儿获益。

综上所述，肺保护性通气配合静吸复合麻醉可维持小儿CI植入术中的血流动力学稳定，并降低患儿的应激反应水平，减少麻醉苏醒后不良反应的发生，安全可靠，值得推广。