长时间热缺血的离断指尖的再植体会

杨盛林 刘承伟 袁虹豪 彭龙 弓贺炜 关瀚辉 陈禺

指尖是手指的重要功能区，虽然指尖再植难度较大，但显微技术可吻合直径约0.2 mm 的血管，并且具有较高的成功率，为指尖再植创造了条件，因此指尖离断是再植的适应证[1]。我院自2017 年3 月至2019 年12 月，收治了17 例热缺血时间超过8小时的指尖离断患者，均进行了再植手术，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2017 年3 月至2019 年12 月，17 例（19 指）指尖离断患者（表1）；其中，男性12 例，女性5 例；右拇指1 指，右示指1 指，左示指5 指，右中指2 指，左中指2 指，右环指3 指，左小指5 指。致伤原因：机器绞伤4 指，挤压伤3 指，锐器伤12 指。甲根部离断16 指，甲弧影处离断3 指。小儿4 例（6 指）；2 指离断2 例（4 指）。患者最大年龄50 岁，最小年龄2 岁，平均29.3 岁。热缺血时间最短8 h，最长19 h（小儿患者，2 指），平均10.5 h。

表1 17 例患者具体情况Table 1 General information of 17 cases

1.2 手术方法

所有患者均在臂丛麻醉下手术。上臂近端气压止血带止血。显微镜下彻底清创，修复断端软组织至正常，约1 mm，适当修整断端指骨、短缩指骨（略短于皮缘），1 枚0.8 mm 或1.0 mm 克氏针纵行贯穿指骨，并拔出伤指指甲。血管吻合情况（动脉/静脉，即A/V）2/2 有5 指；1/1 有2 指；1/2 有2 指；2/1 有2指；8 指只能找到缝合的动脉，无可缝合静脉，在指端侧方予纵形切口放血。10-0 或11-0 普理灵缝线4～6 针吻合血管。稀疏缝合伤口，疏松包扎。

1.3 术后处理

术后绝对卧床休息，禁烟；均予持续红光照射、抗感染治疗，除2 例小儿断指未予抗痉挛、抗凝治疗外，其余患者均予罂粟碱抗痉挛、低分子肝素抗痉挛抗凝及抗感染。

2 结果

术后血管危象7 指，3 指为动脉危象，4 指为静脉危象，其中静脉危象中3 指A/V 为1/0（小儿患者），1 指A/V 为2/1，所有血管危象均予伤口换药、挑拨放血、补液等处理（未予手术探查）。最终坏死3 指，其中2 指为1 例2 岁患儿，热缺血时间达19 h，只有可吻合动脉，无静脉；另1 指也只有可吻合动脉，无静脉。其余患指均再植成功（图1）。本组长时间热缺血离断指尖再植成功率为84.2%（16/19）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

影响断指再植存活的因素很多，目前认为由高至低的影响程度分别为离断程度＞热缺血时间超过6 h＞挤压伤＞术后皮肤温度低＞术后指腹弹性差，可见热缺血为影响断指再植的重要因素[2-3]。缺血时间2～4 h 内依靠断指残存的氧气、血液、营养物质，并进行无氧酵解，能够维持细胞活性，超过6 h 则释放有毒物质钾离子、肽类等，缺血时间越长离断指体损伤越大[4]。根据形态学改变，热缺血>10 h，断指组织中至重度变性，再植成功率明显降低，且不推荐缺血时间>30 h 的断指进行再植。目前推荐的断指再植最佳时间为6 h 内，由于手指肌肉较少，可适当延长至8 h，一旦超过12 h，断指再植成功率明显降低[5]。指尖是手的重要功能区，再植后可恢复良好的功能，因此指尖再植是断指再植的适应证[1]，但指尖再植的难度较大。指尖再植的成功率为70%～100%，差异较大，影响因素较多[6]，但是对于长时间热缺血的指尖再植报道较少。

本组19 指指尖再植均在热缺血8 h 以后进行，术后坏死3 指（均为幼儿，无可吻合静脉）。坏死指体中，2 指为一2 岁患儿，热缺血时间达19 h，只有可吻合动脉，无静脉；另1 指只有可吻合动脉，无静脉。增加了手术难度，延长了离断指体重建血运时间，对再植指体的存活造成影响；且小儿术后喜爱哭闹，易激惹血管导致危象的发生；另外，指尖再植本身血管管径小，一旦发生血管危象基本没有手术探查机会[7]，仅能予指尖放血、抗凝、补液、解痉、保暖等。因此，本组患者的再植成功率为84.2%。

回顾本组病例，我们的体会如下：①断指长时间热缺血导致指体无氧酵解，毒性物质产生、释放，入院后必须将断指置于4 ℃冰箱保存，能够迅速降低断指的代谢率，正确的保存方式能够降低离断指体的基础代谢率，降低毒性物质的产生及释放，提高再植成功率；②对再植指体的术前评估十分重要，软组织损伤轻的患者再植成功率相对较高，长时间热缺血对软组织损伤情况的要求更高，本组中，有2 指坏死，虽然均为锐器伤，软组织条件相对较好，但热缺血时间最长达19 h，在术后3 d 出现血管危象并坏死；③对于长时间热缺血多指离断指体，我们按顺行法（清创→骨骼固定→修复伸指及屈指肌腱→吻合指背静脉→缝合指背侧伤口→吻合指动脉→吻接指神经→缝合指掌侧伤口）进行再植。有报道显示，逆行法再植能够尽早对再植指体重建血运，并减少血管痉挛的发生[8]，今后我们将对此进行实践探索；④本组患者提示长时间热缺血再植后发生血管危象比例高达36.8%，虽然经过换药、指尖放血、保暖、补液等处理，部分血管危象得以缓解，但仍有3 指术后发生坏死。今后我们将进一步提高血管吻合质量[9]，或术中应用罂粟碱以降低术后血管痉挛的发生，提高断指再植的成活率[8]；⑤本组中所有坏死指体均为无可吻合静脉指尖再植，建议指尖再植中应尽量吻合静脉。

综上所述，长时间热缺血离断指尖再植仍具有较高成功率，如能够吻合动静脉，尤其对于幼儿，存活率将进一步提高；对于多指离断，存活率相对较低，可试行逆行法再植，缩短指体重建血运时间，提高长时间热缺血再植成功率。