高质量发展下公立综合医院战略目标体系构建探讨

■ 刘琛慧 朱 敏 王志刚 姜 晶 于 挺 李雅青

建立公立医院高质量发展新格局，加快推广“三明模式”，实现有序就医，是未来深化医药卫生体制改革的重要任务[1]。各级公立医院统筹思考高质量发展思路，树立全面性、系统性、创新性的战略管理理念，建立面向高质量发展的新战略，具有重要的现实意义。医院内外部环境日趋复杂，医保支付改革持续发力，从国家到地方政府主管部门对公立医院的各类考核日趋常态化。在政府投入相对不足、区域发展不均衡的情况下，外部环境和新的竞争格局给医院带来了严峻挑战。战略管理是医院应对外部不确定性的重要管理手段，建立清晰的战略目标体系，有助于在不确定性的环境下持续取得竞争优势。本文围绕高质量发展背景下公立综合医院战略目标体系构建进行研究与探讨，为各地因地制宜制定公立医院高质量发展评价指标提供借鉴。

1 公立医院战略管理概况

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》的要求和各类考核已成为影响公立医院战略管理的重大外部因素。以往，医院随着国家和上级主管部门的五年规划制定计划，在外部环境相对稳定的前提下可用于指导医院的日常工作。在外部环境不稳定时，医院更需要应用战略管理替代计划管理[2]，动态调整发展思路和发展目标，用量化的指标体系替代定性的战略目标体系[3]。

根据产业经济学的研究范式，战略的首要任务在于产业定位，即在具有吸引力的产业中占据强势位置。战略管理的核心是在动荡的外部环境下，通过动态配置生产要素，持续保持竞争优势，实现效用最大化的目标。战略管理通过战略规划、战略实施和监督反馈3个环节达成战略目标。公立医院有其独特的定位和属性，其目标是公益视角下的综合效用产出最大化，管理者面临着更为复杂的管理问题和战略考量。公立医院推行战略管理不仅是为了应对国家的绩效考核，更应在各个环节中重新审视医院学科建设目标如何与战略规划和运营管理深度融合，抓住高质量发展的战略机遇。

2 指标体系构建思路

本文数据来源于相关政策学术文献、互联网公开信息、国家区域医学中心的重点学科和科研水平等相关数据。国内学者对高质量发展要求下单体医院如何做好学科规划提出了自己的方法学框架，但这种研究方法仍然是以单体医院的战略规划为主要目标，较少考虑如何构建体现医疗集团或医共体错位发展、协同创新、找准定位、强化产出可借鉴的具体指标[4]。以通用的战略管理工具，结合国家相关政策要求，构建出符合医疗集团或医共体战略导向的目标体系，可以为公立医院战略管理提供分析思路及参考依据。

新体系的构建遵循以下设计思路：对区域内医院进行分层和分类，划分战略群组（strategic groups）；参考价值链（value chain）、内外因素矩阵（IE矩阵）等理论和战略目标管理体系设计常用方法，确定关键成功要素（KSF）；抽取有效的关键业绩指标（KPI），结合医院评价考核经验，针对不同群组分别设计指标权重。

2.1 以战略群组建立竞争分析框架

依据高质量发展要求，从区域医疗资源系统考虑，对医院进行分层和分类，划分战略群组（城市医疗集团、医共体、国家医学中心、国家区域医疗中心和省级区域医疗中心），明确不同战略群组内外竞争的主要着眼点，引导医院关注获得竞争优势的最佳路径，并针对不同群组分别设计指标权重，体现出各自关键维度上的差异。战略群组来自于产业组织理论的“战略集团”概念，战略群组定义为一个产业中在某一战略方面采用相同或相似手段或市场地位的竞争者所组成的集团[5]。在医院战略管理中，相同市场是患者来源，竞争手段指学科竞争力、病种结构和关键技术。使用这种分析方法，结合波特五力模型，可以指导管理者快速识别竞争态势，将PEST分析取得的数据，整合到一个快速思考的框架中。

2.2 引导不同战略群组关注竞争着力点

根据相关政策文件对公立医院高质量发展的要求，目标体系包含“产出”和“五新”（新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化）两个维度。在此基础上分别确定关键成功要素，即通过标杆学习，分析同一战略群组中最成功医院的产出结果、资源配置、管理方法等，作为关键成功要素。例如，以综合实力为核心评价要素，依据相同战略群组中代表医院的共性特征要素，进一步按高质量发展对不同群组的具体要求作为依据，抽取关键成功要素，作为战略目标体系设计的政策约束条件。

2.3 研判高质量发展战略导向

国家卫生健康委下发的《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》中提出，到2025年形成高水平公立医院网络。高水平公立医院网络以国家级医学中心和国家级、省级区域医疗中心为骨干，高水平市级和县级医院为支点，紧密型城市医疗集团和县域医共体为载体。

高质量发展强调政府主导、公立主导、公益主导3个主导方向，强调医防结合、平急结合和中西医并重3个协同发展。在国家层面对公立医院提出更清晰的任务和定位，通过分层、分级、集团化管理，在全国均衡配置医疗资源。以“五新”为管理目标，以预防、治疗、康复、健康促进为闭环服务体系，以向居民提供高质量、连续性医疗服务为产出目标。2022年2月，国务院医改领导小组秘书处制定《各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标（试行）》，分别以加强组织领导、坚持和加强党对公立医院的全面领导、构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化7个方面给出了27条二级指标，第8个方面“地方结合实际推进公立医院高质量发展的创新举措”中的指标留给地方进行补充完善。本文重点分析在高质量发展要求下的医院定位，补充完善高质量发展评价指标体系，作为医院战略目标体系。

3 指标体系构建过程

3.1 划分战略群组

为了体现竞争目的与定位差异，同一群组的医院具有类似战略特征，在同一战略要素上执行相同或相似的战略。本研究选取市场维度和服务维度来进行群组划分。考虑公立医院以单体或一地多院区布局为主，全国患者存在跨省、跨区域的流动，本研究以医院辐射区域范围作为市场维度，以医院综合实力作为产品和服务维度。其中，辐射区域范围以医院所处的地理位置以及患者来源定性分析，综合实力强弱以学科影响力或综合评价为参考。

在纳入群组的医院类型上，按照《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》的分类方法，将医院分为综合和专科两大类别，分出国家医学中心和国家区域医疗中心两类医院。本研究未考虑专科医院，仅以综合医院为研究对象。

由此，战略群组分类如下：一是，国家医学中心、国家区域医疗中心和省级区域医疗中心；二是，市级医疗中心、城市紧密医疗集团牵头单位和其他医疗、公卫机构；三是，医共体牵头医院和其他医疗、公卫机构。

3.2 抽取关键成功要素

按《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》将评价分成医、教、研、防、管5个方面。教学和科研能力的评价，国内外均有相对成熟的评价体系和应用案例。医、教、研的最终评价结果也可以视为管理成果之一，用于管理能力的评价。自《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[6]发布以来，其排名和相关指标成为公立三级医院的关注重点，其中大部分指标可以作为衡量不同类型医院管理水平的重要参考依据。国内也有学者提出，在综合实力和区域辐射方面，按医、教、研、防4个方面在医院内部分别评价，用于指导战略规划[7]。

综上，结合高质量发展要求，从两个方面选取关键成功要素：一是，产出相关的关键因素，即医疗、科研、教学、预防和管理；二是，“五新”相关的关键因素，即新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化。《各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标（试行）》已经按“五新”要求构建了一部分关键指标，本研究结合医院战略规划过程，提出按医、教、研、防、管等产出维度的补充二级指标（表1）。

表1 按产出维度的战略目标体系

3.3 战略目标体系指标设计

为管理实践中对照国家政策检视战略目标，按高质量发展的要求，以“五新”作为关键成功要素的一级指标，将表1中的二级指标重新归类，与高质量发展评价指标相一致。其中，新文化维度已经有定量指标，在本文中不再深入研究。最终构建出新三级战略指标体系（表2）。新体系的特点是打破法人主体之间的边界，打破地区和医疗机构属性的边界，在市、县层面构建紧密型医疗集团或医共体，关注整个区域的健康水平。在新趋势维度中，提出技术和模式双创新的新要求，打破了以往“只有技术创新才是创新”的偏见；在新效能中，将绩效评价作为战略监测手段给予足够重视，符合当前医院运营管理的实际需要。

表2 高质量发展下综合医院战略维度和二级指标

3.4 不同战略群组的三级指标体系示例

以高质量发展要求的“五新”维度构建三级指标体系，并给出不同战略群组中医院的权重。具体指标示例见表3、表4、表5和表6。

表3 新体系维度可选三级指标和不同医院权重示例

表4 新趋势维度可选三级指标和不同医院权重示例

4 讨论

4.1 体现高质量发展要求的价值导向

指标体系坚守公立医院的公益属性导向，遵循加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局的要求，改变仅关注法人主体效益和效率的战略局限性，充分考虑本地区的人民健康水平，减轻社会负担。本研究按高质量发展要求，以城市紧密医疗集团和医共体为主要研究对象，并以“大病不出省、常见病不出县”为重要的战略结果产出，以医院之间协同错位发展为价值导向，设计了相关指标，体现了高质量发展的价值导向。

4.2 融合多种政策要求设计关键指标

融合深化医改的政策文件要求，以提供连续医疗服务、学科差异化定位为学科规划的主要指标，以治理和管理指标作为战略执行的组织和保障手段，构建和“五新”一致的三级目标体系，增补、细化和分解高质量发展评价指标中部分定性指标，产出新指标并给出权重，有利于引导各级医院重新审视自身定位，重申更适合公立医院和医院集团的共同诉求。

高质量发展要求将相互独立的公立医院纳入到同一个系统内，其内部涉及多类型经营主体，各医院的资源配置、运营产出及利益分配机制也将随之而变，新的平衡机制对各成员的积极性有至关重要的影响。集团化治理的核心是确立共同的价值观、愿景和目标，除了传统意义的人、财、物等资源的统一配置以外，将统筹学科规划和统一质量管理体系作为主要指标列入考核，有利于保证医疗服务的一致性和同质性，对实现公立医院主导的区域医疗集团提供质量一致的连续性医疗服务有重要意义。

4.3 数据驱动是高质量发展的重要基础

以数据驱动的现代医院管理是实现医院高质量发展的重要基础。有研究表明，建立院内智慧管理平台有助于推进医院高质量发展[8]。由于地区之间、医院之间发展不均衡，数据来源质量不一，评价指标设置、权重和目标值选取以及数据治理存在难点。本研究表3中B1、B2、G3和G9，表5中的A3均是以DRG/DIP大数据作为支撑，用于院间服务能力评价体系和标准的参考，也作为双向转诊、分级诊疗的量化依据。在此基础上，将高质量发展评价指标体系与三级公立医院绩效考核的四级手术率等评价指标有机结合，达到院间协作、院内高效传导并实现及时反馈，引导医院从关注规模到关注内涵和效率，帮助不同类型和级别医院根据其功能定位提高运营能力，不断强化与战略定位相一致的核心竞争力，实现医院规范、科学、创新、高效管理。在预防产出以及高质量发展的最终结果评价上，引入了“质量调整生命年”（QALY）作为预防和公共卫生的量化评价依据。QALY是卫生项目经济分析中常用的多维健康效用指标，国内以往对这一指标关注度不多，近年有学者给出了QALY算法模型[9]，可以用于这一指标的目标值测量。

4.4 未充分考虑专科医院高质量发展中的战略定位

除学科特点不同，多数专科医院承担更多的公共卫生职能，比如妇儿医院、精神卫生专科医院、感染疾病专科医院、肿瘤专科医院等，不同级别的专科医院承担着不同的医疗和公共卫生任务。将本研究中的指标体系用于上述各类专科医院时，还应当结合各类专科医院的服务产出特点、学科建设要求以及医院竞争地位，进一步细化和分解三级指标，以指导医院管理和高质量发展的实践。