医院“精益科室”模型构建与实践

■ 高 天 刘焕章 王 涛 李亚曼 孟利平

随着公立医院改革的不断深入，药品耗材加成的取消，医保支付制度的改革，公立医院绩效考核的推行，国家卫生健康委对公立医院高质量发展的要求，以及新冠肺炎疫情的影响，使公立医院面临巨大的运营压力。公立医院如何建立高效运营管理体系，使用有限的医疗资源，实现以较少的投入达到质量、成本、效率与社会、患者、职工满意的平衡，实现可持续发展，成为我国公立医院及政府面对的一个挑战。本文探讨了在医院系统推进精益管理的重要模式“精益科室”模型构建与实践探索。

1 背景

精益管理是近年来得到越来越多关注的一个重要管理工具，它提供了一种系统化的方式来促进不断地过程创新。研究表明通过在医院管理中引入精益管理，有利于提高医疗质量和安全，降低医疗成本，提升医疗服务质量与患者满意度。实施精益最佳的路径是在医院自上而下系统推进，但在医院整体实施精益并获得成功的案例并不多。大部分医院的精益管理实践是通过单个的精益项目进行局部改善[1]，很少能上升到系统及医院整体层面。现在的多数研究也只关注具体的精益项目，很少有研究关注如何通过科室整体推广。

如果精益项目本身和医院战略没有关系，就很难得到医院领导的关注与支持，导致精益管理实施始终处于一种自发的状态。常见的情况是，精益项目很多，但领导并不认可，因此精益实施的效果也不明显。

而高层领导的支持被认为是精益成功实施的首要条件[2]。要想获得高层领导支持，精益实施就必须与医院战略实现密切挂钩，成为战略实现的一种有力工具。但尽管获得高层领导的支持，马上在全院系统实施精益也缺乏相应的经验，常会面临不知如何入手的局面。

在医院的组织结构中有一个相对独立的业务运营单元——临床业务科室。临床科室作为医院为患者提供服务的核心部门，其学科发展、医疗技术能力和服务能力提升对患者就医体验至关重要。医院所有的运营目标都要通过每个运营单元的努力来实现。为了降低医院管理变革的难度和阻力，本研究尝试提出“精益科室”概念，将科室作为一个整体单元推进精益管理，通过“精益科室”创建，构建科室高效运营体系，把科室中长期规划、三甲评审要求等落到具体业务过程中，让管理服务业务。然后将试点逐步推广到全院，以科室的局部改变提升来推动医院系统的改变。

结合医院工作的特点，笔者提出了“精益科室”模型（图1），将平衡计分卡理论与精益实施有机结合起来，将医院战略与科室学科发展战略及个人职业发展目标实现有机结合起来，实现承上启下，成为医院系统推进精益的起步基石。

图1 “精益科室”模型

图1展示了精益科室模型的基本架构。整个模型是一个房屋的形式，屋顶是精益科室，下面是精益科室建设的两大成果：提升医疗技术水平、质量与安全，实现高效。在这里特别提到提升医疗技术水平，医疗技术水平提升通常不是精益改善的内容，但是医疗技术水平是科室乃至医院的核心竞争力，因此医疗技术水平的提升成为精益科室建设的重要目标。

精益科室模型的重要部分是将精益管理与科室学科战略密切挂钩。因此，“战略及执行”成为实现精益科室建设成果的重要路径。“战略及执行”方面借鉴平衡计分卡理论的战略执行模型及使用战略地图来诠释战略。首先围绕平衡计分卡的4个维度明确学科的战略规划及实现战略的路径，然后借助战略地图在全科传达既定战略并达成共识。之后要明确目标，确定关键指标，并就目标实现制定行动计划，将责任落实到人。

在问题解决上体现了精益管理与战略执行的结合。明确战略之后，如何实现战略目标，会面临很多复杂的问题，需要借助精益管理来解决这些问题。精益改善项目是精益管理的重要手段。同时，笔者把6S管理、可视化管理及标准作业作为解决科室问题的基础精益工具。

选择6S是根据医疗行业特点，强调安全的重要性，在传统5S基础上，增加了安全（SAFETY）。6S对于塑造医院形象、降低成本、准时服务、安全生产、高度的标准化、创造令人心旷神怡的工作场所、现场改善等方面发挥了巨大作用，已经成为现场管理的一股新潮流。

可视化管理也是一种常用的基础精益管理工具，通过将组织愿景、核心价值观、目标和文化与其他管理系统、工作流程、工作场所要素和利益相关者相联系和协调，通过直接刺激处理5种人类感官中的一种或多种（视觉、听觉、感觉、嗅觉和味觉）来提高组织绩效。

标准作业将工作流程中的关键控制点进行细化和量化，并形成标准，按标准执行，提升产品及服务品质，是固化所有精益改善的积极成果、实现可持续改善的必经阶段。

上述3个基本工具是科室日常改善的重要基础工具。

精益科室建设的另一个重要内容是完善科室运行机制，支撑问题解决及战略执行。明确科室科委会作为科室管理的最高组织，下设有质量安全管理小组、科室运营小组等，做到专人负责，职责明确，运用精益管理工具系统分析解决问题，按计划推进落实各项工作。

精益科室模型强调关键指标管理和改进事项管理两个重要概念。

通过建立科室关键指标管理体系实现日常管理结果的跟踪，对达不到目标的工作实施精益改善项目，完善流程，实现标准化、规范化操作。通过采用合理化建议、不良事件报告等形式，鼓励全员参与发现问题，确立提升改善项目，实施改善，固化改善效果，纳入日常管理。同时建立定期回顾机制，通过科室周例会、科室月度运营分析会（季/半年/年度）等定期回顾分析关键指标完成情况及改善事项、重要工作推进情况等，及时针对存在的问题提出解决对策及计划并予以实施，进行改善。

精益科室模型中的一个重要方面是强调将科室目标达成与绩效考核挂钩，使科室奖金体系有力支撑科室战略达成。

图1中右边的支柱强调精益人才培养与文化塑造的重要性，这是科室精益改善能否持续的重要基础。通过精益改善的推行，重视借助外部专家力量实施科室精益人才队伍的培养，围绕全员参与、尊重、以顾客为中心、持续改善等基本精益理念塑造科室精益文化。

尊重是精益改善的基础。精益强调建立一种尊重人的持续改进文化，在这个基础上实现全员参与改善，围绕以顾客为中心识别价值与浪费，以实现任何精益改善的成功和可持续性[3]。

本研究尝试在济南市中心医院推行精益管理，以“精益科室”模型为基础，推进科室学科建设的发展，实现技术水平、质量、安全与效率的全面提升。推进过程中探讨员工参与度、外界环境、科主任领导力等对模型落地的影响，摸索精益成功实施的关键因素。在推进过程中迭代式改进推进方式方法，为后期医院精益管理的全面推进提供实践，实现医院管理的全面升级。

2 研究方法

本研究在济南市中心医院推行精益实施的过程中选择一个科室进行精益科室建设试点，贯穿于在该科室实施精益科室建设的约计12个月的全过程。本研究采用行动研究，这是一种以解决问题为焦点的、适合特定情境、灵活的、以未来为导向的定性研究方法[4]。这种研究方法有助于弥补研究-理论-实践之间的孔板，在国际上管理研究领域中得到广泛应用。参与性观察、对话、会议等数据收集技术被用于本研究，逻辑性分析、SWOT分析、问题分析等方法被用于本研究中数据的分析。

为应对日益激烈的医疗市场竞争，医院于2019年起启动精益管理建设，意图通过精益管理全面提升医院质量、安全与效率。于当年启动6个精益改善项目进行试点，2020年完成18个精益改善项目。

2021年初，在总结前两年精益改善项目的效果时发现，尽管医院在选择精益项目时优先选择了支持医院战略目标实现的项目，也取得了一定效果。在医院内部，即使在实施精益改善项目的科室，除了参与改善项目的职工外，其他职工对精益管理仍然缺乏了解，也就是精益管理对整个科室工作的改善是有限的。医院领导要求2021年在全院科室推广精益管理，推动科室各项工作的改善。如何使科室领导理解、接受并在全科推广精益管理成为着重思考的问题。

3 实施过程及发现

3.1 学科战略制定及传达

2021年医院在小儿科正式启动了精益科室建设。通过与科主任及科委会成员的多次访谈，根据医院对该科业务发展的战略要求，初步确定了该科的学科战略目标为建成“有专科特色的省级儿童区域医疗中心”，并明晰了在患者（顾客）、保障（财务）、医疗（内部流程与效率）、职工（学习与成长）等医院平衡计分卡的4个维度的战略目标与实现路径，此处4个维度是对平衡计分卡的原始描述进行调整，以更好地适应医疗系统的背景和需求[5]。把医院战略要求、科室战略目标与个人职业发展密切结合起来，形成科室战略初稿，并转化为科室战略地图初稿。之后，召开科室精益启动会，科室全员参与。会议的主要内容是使用战略地图来逻辑展示、详细解读说明科室战略规划，讨论其中的每项内容，这个过程很多医生、护士提出了自己的想法，丰富了规划的内容，该过程反复进行，直到达成共识，最终确定科室战略地图（图2）。

图2 济南市中心医院小儿科的战略地图

经过反复修改将最终确认的科室战略地图印刷上墙，实现可视化。同时通过科室内部各种渠道传达科室战略规划，让科室医护人员知晓科室发展方向与目标。

形成有效的行动计划/方案，根据战略地图4个维度的各个主题，寻找实现主题的实施要点，将实施要点转化为行动计划，确定行动计划的目标，找到衡量目标实现的指标，并确定指标的目标值，明确责任人和时间节点。部分主题以改善项目的形式作为科室规划落地的行动方案，推动实现目标。

3.2 问题解决

率先开展6S现场管理。组织儿科精益团队成员赴标杆医院参观，学习观摩6S现场改进历程、实战经验、管理方式和运行现状，随后召开全科动员大会，科主任、护士长带头，启动6S现场改善管理。科室内开展合理化建议及自主改善活动，建立改善收集渠道，调动全员参与。开展精益改善项目，参与院级改善项目4项。改善活动后的最佳实践纳入标准化管理。

3.3 运营分析会

研究者每月参加科室运营分析会，会议关注行动计划执行情况，计划未完成进行原因分析；关注一些关键业务指标，存在差异的指标进行分析改进；合理化建议进行分享，实现经验共享；对投诉纠纷不良事件进行问题分析，制定整改措施。

3.4 培训指导

精益科室建设期间开展六西格玛DMAIC、A3改善、6S现场改善等针对性培训，培训后立刻实践，全程参与辅导。

3.5 取得成效

3．5．1 学科与业务发展。通过对学科战略规划和行动计划的有效推进，该科在学科发展方面取得了丰硕的成果，成为市级医学重点实验室、市级首批新生儿保健特色专科，及多个专业委员会的主委单位。科室内外MDT例数增加，成立了儿童PICU病房、儿童健康发展中心，开展肠道微生态自闭症儿童治疗。亚专业收治病种数、内镜专业检查及治疗业务量大幅增加，较开展前同比增幅达到50%以上。业务总收入、门诊量、出院人数、床日数、平均住院日等核心业务指标快速增长。

3．5．2 质量与安全提升。儿科开展精益科室创建后2个月内，全员就围绕核心制度、医疗安全、科室建设与管理、消防等安全问题、信息安全、疫情防控、需医院协调工作等方面收集292条合理化建议，每月定期召开安全运营会，每月2～3次科务会，利用精益看板分析总结每月各个指标完成情况，列出改善清单50余张，责任到人限时完成，80%以上的问题在科内得到了有效及时解决，该科还参与院级的4项改善项目于2021年底顺利结题。建立完善的儿科投诉反馈机制，目前各诊区已张贴儿科专用的投诉建议电话，24小时专人负责，患儿家长能第一时间得到帮助，保障患者安全和服务，有效降低投诉率。

3．5．3 环境与服务优化。儿科精益科室创建以6S现场管理为切入点，6个专业单元、98%以上员工参与，发挥集体智慧，通过6S现场改善腾出了更多可用空间，在物品摆放布局、工作环境、降低消耗、提高效率方面都实现了新的转型突破，使科室布局更加合理便利。同时在关键环节，如有效期管理、抢救设备保养、防错纠错、患者安全等方面更是取得很大进步。尤其吸引年轻护士参与，亲手绘制的墙画、耐心整理的储物柜、精心摆放的物件、包装陈旧设施、购置药品放置盒、通过废物制作笔筒等，体现了以科为家的科室文化。2021年儿科6个单元全部被评为6S管理示范单元，3位护士长在院级多次做精益分享，儿科精益改善视频被全院观看并转发。

3．5．4 团队与文化塑造。在科主任、护士长的引领下，精益改善不仅儿科医护人员全员参与，后勤保障部人员、保洁员、安保人员踊跃参与到6S现场改善工作，还有部分职工家属被科室氛围所感动，也积极建言献策助力科室环境提升，在医院没有增加投入的情况下，通过6S改善，科室实现了工作环境快速改善，医护团队合作意识得到加强。儿科全体医护人员通过不断实现物品摆放、期量标准、工作流程的标准化，并享受着精益改善带来的成就感，逐步形成全员参与精益现场改善的团队文化。

3．5．5 引领与带动效果。该科半年通过精益科室建设获得的改善，在医院内部引起轰动。作为医院精益科室建设的标杆科室，在医院中层干部大会上向全院介绍了其实施精益的成果与体会，带动更多的科室积极投入到精益科室建设中。截至2021年12月底，已有26个临床科室启动了精益科室建设。该科主任在谈到精益科室建设的体会时指出，通过精益科室建设实现了目标导向与规划明晰，不走弯路，实现了高效；通过可量化的执行落实与持续改进实现科室发展；通过对医疗核心技术、制度与关键指标的关注，实现了安全；常态化的运营、考核与管理帮助科室形成了好的习惯。

4 讨论

4.1 以临床业务科室为单元推进精益，有利于文化变革

许多医疗保健机构在精益方面没有取得巨大的成功，它通常需要一种文化变革[6]，精益的实施需要改变医院文化，领导团队必须对精益原则表示支持、承诺和对精益原则的理解，这将产生所有员工所需的行为，以便能够启动必要的改变[2]。临床业务科室是医院发展的关键业务单元，本研究中以“精益科室”建设模式推进变革，可以降低全面医院管理变革的难度和阻力。

4.2 精益管理与科室战略密切挂钩，成为科室战略实现的工具

精益要想获得成功，需要高层领导支持[2]，将精益推进与医院规划和控制系统保持一致[7]。为了在长期内获得成功和提高绩效，精益推进应该与医院的战略联系起来[8]，当以科室为单位推行精益时，将精益与学科规划、科室战略联系起来。同时“精益科室”创建前，研究者与科主任多次沟通，取得科主任认可，把该项工作作为科室战略性重点工作推进。领导作用和支持是非常重要的，是决定精益是否成功的关键因素[9-10]。

4.3 规划需要员工参与，需要可视化

科室规划4个维度中包含职工维度，主要是医院为职工提供个人职业发展的资源，使职工成长；医疗维度，可以让员工选择自己的亚专业方向，追求自己的职业发展方向，同时该方向也是科室的发展重点，实现个人目标和科室目标的融合，让医生参与到科室的学科规划实现工作中，使个人目标和组织目标一致，这一点对于新时代的医生至关重要[11]。

研究者将平衡计分卡的原始描述进行调整，以更好地适应医疗系统的背景和需求[5]，前期进行了平衡计分卡在医院的实践应用[12]。将科室战略规划和行动计划采用可视化地图的方法，将组织战略的元素与促进和支持战略执行的组织过程联系起来。使员工对组织的战略方向有更深入的了解[13]，让全员更好地理解科室的战略目标，避免忙于日常业务而忘记重要性目标工作。

4.4 精益改善活动，促进精益文化形成

6S现场管理是科室精益管理起步阶段较好的切入点。项目的选择和项目的目标需要医生认可，如果强行推进，医生很难去执行，这是在选择改善项目时应该注意的[10]，全员参与，尤其是医生的参与将影响精益的成功与否[9]。

推进6S现场改善，调动全科人员积极行动、思考，从小处着手，寻找改善方法，取得成就感，通过改善不断改变科室员工的行为习惯，形成改善氛围和文化[14]。精益促进了多专业和多学科团队工作的发展，这影响了工作文化，从而加强了协作、相互支持和信任[7]。将员工培训与精益项目的结果相结合，导致持续改进的文化，组织文化改变人们行为[8]，有利于精益的持久开展。

4.5 运营分析会

传统会议经常被日常事务占用大量时间，不聚焦，运营分析会明确会议议题，起到快速反馈、复盘迭代，监控规划的执行情况、改善进展及核心指标等完成情况，讨论哪些工作有效，哪些工作效果不佳，以及如何调整。更新计划，清除障碍，制定下一步工作重点及计划。

4.6 精益培训辅导与人才队伍建设

“精益科室”正式启动前，多次与科主任沟通，征求科室主任的管理需求，给予科室主任精益管理理念的培训。开展培训，第一步是培训管理者，并阐明精益范式对他们的优势[8]，鼓励员工参与精益活动，最好是通过培训来实现。此外，精益的可持续性发现与员工的参与和培训有关，精益的基础和技术的再培训也被认为是必不可少的[2]。精益管理实施过程中，邀请外部精益专家开展精益体系培训和问题解决方法培训，问题解决方法培训与改善项目同步开展，边培训、边实践，取得较好的培训效果。为了让培训传递下去。总结出一套以培训支持体系、课程体系、内训师体系为基础的精益人才培训系统，保证在外部精益专家撤出时还能持续开展培训。

4.7 外部激励

从领导行为促进精益成功的角度分析，员工激励是一个影响因素[15]。激励在精益管理中发挥着至关重要的作用，包括非财务奖励和财务奖励，前者比后者更能涉及到精益管理的开展[16]。领导者通过定期访问来表达对个人的关心，在此期间，他们可以回答员工的问题[17]。

4.8 沟通

从领导行为促进精益成功的角度分析，沟通被认为是使其他方面能够有效地工作的一个基本背景[16]。随着科室转变精益，它的沟通模式从根本上改变。精益转型不仅可以通过外部指标来评估，如评估不同实践的方式是可见的，还可以通过监测、测量和观察它们的沟通模式。衡量沟通模式的变化可以是精益成就程度的有力指标，这可以补充其他硬指标，也可以揭示对成功的精益转型至关重要的核心持续变化[18]。

4.9 科主任领导力

领导力贯穿“精益科室”创建的全过程，并影响前面所分析的对于科室成功的各因素，除了正确的战略和确保战略能够有效实施相对灵活的管理体系，就是科主任的领导力。

精益领导力是实施和维持“精益科室”建设的一个核心方面，如果没有科主任的持续努力，精益项目和精益转型就无法实现[19-20]。本研究中，科主任一直指导精益科室的建设，规划制定、参与改善、组织运营会，完善科室管理体系，致力于提升科室改善文化。持续改善文化需要领导致力于实践和指导计划-做-检查-行动周期的改进，并将其嵌入他们的管理系统[21]。

5 结论

“精益科室”模型适用于临床业务科室管理，促进科室文化变革，通过对“精益科室”创建过程的研究，摸索到影响精益成功的因素如下：科室规划战略地图和精益管理体系是精益科室建设的基础；精益科室创建可使精益管理成为科室战略实现的有力工具；规划需要全员参与，需要可视化；开展各类精益改善活动，尤其是6S改善活动，简单易上手，提高员工参与热情，精益改善项目不能行政指派，需要和员工达成共识，医生的参与对精益管理有较大影响。大量的改善活动促进精益文化形成；运营分析会、培训辅导及精益人才队伍建设、外部激励都是促进科室精益管理成功的关键因素；沟通和领导力是精益科室创建过程的关键软技能，尤其是科主任的领导。

通过前期研究，精益科室的推进流程基本确定的，后期主要是在推进的各个步骤内如何提升软技能的培养和形成，科室内更多的是一些软技能的应用，领导、沟通、改善力、发挥员工智慧等，推动这些软文化土壤的形成。改变人们的观念是非常重要的、漫长的过程，未来将继续深化“精益科室”建设内涵，让科室从输血到造血，自行完善发展，实现科室自身的快速成长发展。

精益科室建设模式不仅有概念模型，也有具有指导意义的实施路径，有助于在医疗系统推进精益管理，帮助医院战略落地，降低在医院全面推行精益管理变革的难度和阻力，对各医院推进精益管理s有借鉴意义。

本案例研究时间短，效果需要进一步验证，未来将进一步研究影响精益实施的软技能，进一步探讨触发员工行为习惯改变的因素。