经尿道膀胱肿瘤铥激光整块剜除术与等离子整块剜除术对比分析*

陈光，丁兵，邝金，鲁雄兵

（南昌大学第二附属医院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤第九位，约80%的新诊断病例为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）为治疗浅表性膀胱肿瘤的金标准，但在接受TURBT治疗后的患者中，约60%会出现膀胱内复发。其中，10%～30%会进展成肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）[2]。有研究[3]表明，TURBT 存在一些不可避免的缺点，如：膀胱逼尿肌损伤、闭孔神经反射、组织热损伤、电切过程中破坏肿瘤完整性和肿瘤播散等风险，常导致难以准确进行病理诊断，增加肿瘤复发风险。随着激光技术的广泛应用，铥激光在膀胱肿瘤整块切除中的优势逐渐显现。本研究回顾性分析225 例接受经尿道膀胱肿瘤铥激光整块剜除术（thulium laser en-bloc enucleation of bladder tumor，ThuLEBT）和等离子整块剜除术（transurethral en-bloc enucleation of bladder tumor，TeURBT）患者的临床资料，对比两种术式的安全性及有效性，以期为临床提供手术选择的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析南昌大学第二附属医院2018年9月－2020年9月收治的225 例接受ThuLEBT 或TeURBT，且术后病理证实为NMIBC 患者的临床资料，分为ThuLEBT 组（n=107）和TeURBT 组（n=118）。其中，ThuLEBT 组行ThuLEBT，TeURBT 组行TeURBT。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

纳入标准：①病理诊断为NMIBC 者；②单个瘤体直径<4.0 cm，且能耐受手术者；③无严重心脑血管合并症，且预期生存期>5年，年龄<80岁；④术后1年行规律复查及膀胱灌注化疗者。排除标准：①合并原位癌的NMIBC 者；②非原发性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤复发及远处转移者；③伴有急性感染或血清肌酐>140 mmol/L；④影像学结果提示肿瘤浸润深肌层及突破膀胱者；⑤病例资料及随访资料不完整者。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组行ThuLEBT，应用波士顿科学公司铥激光（Vela XL）手术系统（光纤直径600 μm，Cool Cut 模式，波长1.9 μm，输出功率20～40 W）。术中用加热至30℃的温生理盐水持续冲洗。患者麻醉成功后，取截石位，并在显示器直视下置入膀胱镜，观察肿瘤大小、位置和输尿管开口及膀胱颈部关系。若出现膀胱颈部或三角区肿瘤、多发及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑处取活检。随后，由操作通道置入铥激光光纤，预先阻断瘤体周围可见血管，在距肿瘤边缘0.5～1.0 cm 处进行切割，深入深肌层，并在肌层和浆膜层的疏松层进行钝性结合锐性分离，直至整块剜除肿瘤组织，获得完整病理标本。见附图。术闭，记录手术时间和术中出血量。出血量=[（术前红细胞比容-术后红细胞比容）×体重×7%]/术前红细胞比容。

附图 膀胱术后创面及肿瘤组织Attached fig.Postoperative wound of bladder and tumor tissue

1.2.2 对照组行TeURBT，应用成都美创医疗科技股份有限公司等离子汽化电切系统（U 型电切环，电切功率设置为160 W，电凝止血功率设置为80 W）。术中用加热至30℃的温生理盐水持续冲洗。患者麻醉成功后，取截石位，并在显示器直视下置入膀胱镜，观察肿瘤大小、位置和输尿管开口及膀胱颈部关系。确定肿瘤位置后，对于肿瘤周围可见血管予以局部汽化阻断，在距肿瘤边缘0.5～1.0 cm 处，沿瘤体周围逐层切割至深肌层，利用U型电切环钝性分离肌层与浆膜层，同时予以电凝止血，获取标本后送病理检测。针对膀胱颈部或三角区肿瘤、多发及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑处取活检。术闭，记录手术时间和术中出血量。

1.3 术后处理

术后均留置F20三腔导尿管，即刻对患者用吉西他滨1 000 mg行膀胱内灌注化疗30 min后，接温生理盐水冲洗12～24 h。术后根据患者冲洗液颜色判断出血时间，并予以记录。根据手术创面大小、肿瘤数量和术后膀胱冲洗液颜色，予以留置导尿管2～7 d[4]，待导尿管拔除后观察24 h，无其他不适即可出院。

1.4 膀胱内维持灌注化疗

术后1周开始，根据患者不同的风险分层，予以相对应的处理方案行规律膀胱灌注化疗8 次；随后，改为每个月化疗1次，共10次；共行膀胱灌注化疗1年。常规选用吉西他滨作为灌注药物，病理分级为高危的患者推荐卡介苗灌注化疗方案[5]。ThuLEBT 组与TeURBT组行卡介苗灌注患者分别为53和59例。

1.5 术后随访

术后每3个月进行膀胱镜检查、尿液分析、血常规及脱落细胞学检测；1年后，每6 个月进行一次以上检查。对于高危患者推荐术后3个月行一次膀胱镜检查，持续2年；第3年开始，每6 个月行膀胱镜检查。

1.6 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术中闭孔神经反射发生率、术后出血时间、导尿管留置时间、膀胱刺激征发生率、术后住院时间、术后病理标本肌层发现率和术后复发情况。

1.7 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

所有患者均顺利完成手术，术中和术后均未发生严重出血。ThuLEBT 组术中出血量明显少于TeURBT组，术后出血时间、导尿管留置时间及术后住院时间明显短于TeURBT 组，差异有统计学意义（均P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者围手术期指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

组别ThuLEBT组（n=107）TeURBT组（n=118）t值P值手术时间/min 33.44±8.65 32.81±8.03 0.56 0.574术中出血量/mL 8.31±2.82 11.11±3.05 7.15 0.000术后出血时间/d 1.61±0.67 2.08±0.68 5.20 0.000导尿管留置时间/d 2.77±0.83 3.42±0.95 5.44 0.000术后住院时间/d 3.97±1.03 4.56±1.05 4.22 0.000

2.2 两组患者术中并发症、术后膀胱刺激征及病理标本肌层发现率比较

两组患者术中均未出现膀胱穿孔。ThuLEBT组术中未出现闭孔神经反射，TeURBT 组出现8 例闭孔神经反射，两组患者比较，差异有统计学意义（P=0.006）。ThuLEBT 组术后4 例发生膀胱刺激征，TeURBT 组术后17 例发生膀胱刺激征，两组患者比较，差异有统计学意义（P=0.006）。ThuLEBT 组病理标本中有4 例不含有膀胱肌层组织，TeURBT 组病理标本中有15 例不含有膀胱肌层组织，两组患者比较，差异有统计学意义（P=0.017）。见表3。

表3 两组患者术中并发症、术后膀胱刺激征及病理标本肌层发现率比较 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative complications，postoperative bladder irritation and existence rate of bladder muscle layer between the two groups n（%）

2.3 两组患者术后复发率比较

术后随访1年，ThuLEBT 组复发率为4.7%（5/107），TeURBT 组复发率为12.7%（15/118），两组患者比较，差异有统计学意义（χ2=2.17，P=0.034）；ThuLEBT 组有4 例进展为MIBC，TeURBT 组中6 例进展为MIBC，两组患者比较，差异无统计学意义（P=0.303）。

3 讨论

3.1 膀胱肿瘤整块切除的必要性

TURBT技术是治疗浅表性膀胱肿瘤的经典术式，但在手术过程中分段切除会破坏肿瘤组织完整性，不符合肿瘤外科中无瘤原则，在切除过程中较高的肿瘤残留率也是复发的主要原因之一[6]。为了提高肿瘤组织的整块获取率，日本学者KITAMURA 等[7]在1980年将息肉环形切除器应用于膀胱肿瘤的切除中，提出了整块切除概念。随着研究者的不断探索，激光技术逐渐在膀胱肿瘤整块切除中得到了广泛应用，ThuLEBT 则可能取代TURBT 技术，作为NMIBC 诊断和治疗的标准[8]。

3.2 ThuLEBT的优势

激光具有不同波长可被不同组织吸收的特点，使热能转化过程中温度瞬间升高，造成组织汽化及周围蛋白质变性，这是其切割和凝固的基础原理[9]。与TeURBT相比，ThuLEBT具有较大优势。

3.2.1 精准切割，热损伤少ThuLEBT 清晰、精确的切割效果与波长相关，在激光中心部分，组织可瞬间加热到90～100℃，引起组织汽化，汽化部分附近的组织可在60～80℃的温度下凝固，凝固层下组织温度仅为45～50℃，较小的穿透深度将热损伤降至最低[10]，更利于对组织进行分层切割。因此，对于靠近输尿管口的肿瘤组织，ThuLEBT降低了热损伤造成术后输尿管壁内段狭窄的风险[8]。有学者[11]认为，在膀胱前壁及顶壁肿瘤的治疗中，铥激光切除过程中操作受限，且腹膜损伤风险较大。笔者在病历资料回顾中也发现，个别病例由于肿瘤部位限制致使更改手术方式。

3.2.2 组织获取完整且肌层获取率高与TeURBT相比较，ThuLEBT可有效避免基底层组织烧灼，易于获取完整肿瘤组织，有利于术后根据基底组织做出准确的T分期判断，也为术后临床决策及预后提供更可靠的病理依据[12]。为获取完整的肿瘤组织标本，减少术中出血量，笔者预处理瘤体附近的滋养血管，阻断血供，在近瘤体0.5～1.0 cm 处进行锐性切割联合钝性游离。对于基底较宽大的瘤体，通过立体切割将瘤体分割成两部分，保留其基底层后再行分步整块切除，由于组织汽化部分存在凝固层，肿瘤组织种植的可能性也较低。对于较大标本的取出，笔者参考了HURLE 等[13]的研究，采用肾镜鞘或腔镜钳取出。本研究中，ThuLEBT 组标本膀胱肌层检出率为96.3%，而TeURBT 组仅为87.3%（P=0.017），ThuLEBT 组肌层标本获取率明显高于TeURBT 组，这与文献[14]报道一致。

3.2.3 并发症发生率和复发率低铥激光的连续波切割效率高，手术创面平整，切割过程中病变周围组织迅速凝固，避免了组织坏死和水肿所形成的刺激症状。TeURBT在传统经尿道膀胱肿瘤切除术的基础上进行改进，很大程度上保留了肿瘤组织的完整性，但是在侧壁肿瘤切除过程中仍会存在电场效应，局部电流效应引起的闭孔神经反射，增加了膀胱穿孔的风险[15]。铥激光在手术过程中依靠激光能力进行切割，不会产生局部电流，最大程度上保证了手术的安全性，加快术后康复[16]。本研究表明，TeURBT 组术中闭孔神经反射和术后膀胱刺激征发生率与ThuLEBT组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访1年结果显示，TeURBT 组复发率明显高于ThuLEBT组（P=0.034）。

3.3 本研究的不足

本研究作为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，由于随访时间短，两组患者远期复发率无法比较。有研究[17]表明，在整块切除中应用针状电极，其疗效并不劣于激光。但本研究显示，ThuLEBT较U型环状TeURBT具有明显优势。

综上所述，铥激光应用于NMIBC 安全性高，术中及术后并发症少，出血风险低，且住院时间短，其肌层标本的高获取率可以获得准确的病理诊断，降低复发率，使患者获益高，值得进一步推广应用。