非牧区67例布鲁氏菌病患者临床分析

李由

（福建省泉州市第一医院感染科，福建 泉州 362000）

布鲁氏菌病是经布鲁氏菌感染引起的变态反应性人畜共患传染疾病，具有流行时间长、病程长、易反复的特点，严重危害畜牧业的发展及人类公众健康[1]。布鲁氏菌病的高发人群是牛羊畜牧业及相关制品接触的职业，其中牛羊畜牧业是主要的传染源。布鲁氏菌病不仅可通过消化系统和呼吸系统感染，还可通过接触感染。可侵犯人体多系统，其初期临床特征为：多汗、发热、肌肉疼痛、关节痛、肝脾肿大[2]。初期症状与流感临床症状相似，易被误诊。一般情况下，养殖业和畜牧业发达地区的布鲁氏菌病患病率较高，我国流行地区主要是东北三省、新疆等西北牧区[3]。但随着人们生活水平的提高，牛羊肉及奶制品越来越多，导致布鲁氏菌病发病区域向非牧区扩展。大部分的布鲁氏菌病能及早发现及早治疗，但非牧区的患者较少见，医护人员对此病了解不足，无法准确把握临床特征，易造成漏诊、误诊，影响患者的早期治疗[4]。本文就对我院近9年来收治的布鲁氏菌病患者进行了临床分析，以帮助提高非牧区感染科医师对布鲁氏菌病的深入认识。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究选取福建省泉州市第一医院感染病科2013年1月至2021年8月收治的布鲁氏菌病患者67例为本次研究对象。纳入标准：均符合《2012年布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》[5]中的布鲁氏菌病诊断标准；均有多汗、发热、乏力、全身疼痛、肝脾肿大等症状；接触人员均为非牧区；均自愿参加此次研究。排除标准：严重心肝肾疾病者；临床资料不完整者；精神认知障碍者。本研究已获得我院伦理委员会的批准

1.2 方法 自制患者信息统计调查表，收集所有患者信息：①一般情况，包括：性别、年龄、职业。②流行病学史，包括：传播途径、发病时间。③临床特征，包括：多汗、发热、关节疼痛、乏力、头痛、肌肉痛、消化道症状、皮疹、肝大、脾大、淋巴结肿大、睾丸炎。④实验室检查结果，包括：布鲁氏杆菌试管凝集试验和血培养检测。⑤并发症，包括：肝损害、神经系统并发症、骨关节损害、睾丸炎、肺炎、心肌炎、感染性心内膜炎。⑥制订治疗方案和观察预后。

1.3 统计学处理 研究采用WPS Office建立患者数据库，并用描述性统计分析方法分析67例入组患者的数据和资料。

2 结果

2.1 一般情况 67例布鲁氏菌病患者中，男41例、女26例，男性居多；年龄50～59岁占比最大，其次是60～69岁、40～49岁；职业多以餐饮从业人员居多，其次是屠宰人员。见表1。

表1 67例布鲁氏菌病患者的一般情况

2.2 流行病学 67例患者的传播途径中屠宰牛羊最多，其次是接触生牛羊奶；发病时间以7～9月最为集中，其次是4～6月。见表2。

表2 67例布鲁氏菌病患者的流行病学

2.3 临床特征 67例布鲁氏菌病患者的临床特征呈现多样化，其中发热最为见多，其次是乏力、关节疼痛、多汗、淋巴结肿大。见表3。

表3 67例布鲁氏菌病患者的临床特征

2.4 实验室检查结果 67例布鲁氏菌病患者的布氏杆菌试管凝集试验均提示布鲁氏菌；血培养有38例提示布鲁氏菌。见表4。

表4 67例布鲁氏菌病患者的实验室检查结果

2.5 并发症 67例布鲁氏菌病患者出现并发症49例，其中骨关节损害居多，其次是肝损害和神经系统并发症。见表5。

2.6 治疗方案和预后 67例布鲁氏菌病患者中44例治疗方案选择多西环素+利福平，2例＜8岁患者选择利福平+复方磺胺甲噁唑，21例合并脑膜炎、心内膜炎、脊椎炎患者选择多西环素+利福平+头孢曲松；经治疗后，61例患者经治疗后好转出院，1例合并心内膜炎患者经内科治疗后转心外科手术治疗，5例合并脊柱炎患者经抗感染治疗后转骨科进行手术治疗。见表6。

表6 67例布鲁氏菌病患者的治疗方案和预后

3 讨论

布鲁氏菌病又称为布氏杆菌病或布病，是常见的职业性疾病，易感人群为牧民、兽医、相关畜牧生产加工者[6]。布鲁氏菌是细胞内寄生的革兰阴性不运动细菌、无荚膜，触酶和氧化酶呈现阳性[7]。是绝对噬养菌，可还原硝酸盐，寄生于细胞内，可长期存活在家畜的体内。布鲁氏菌首次分离呈现球杆状或卵圆状，菌体无芽孢及鞭毛，菌株毒性强的有荚膜[8]。主要侵犯肝、脾、淋巴结单核巨噬细胞和骨关节，是人畜共患病原菌[9-11]。

牛羊布鲁氏菌病与人布鲁氏菌病的发病机制相似[12]。布鲁氏菌病能较好的适应细胞内环境，不会被吞噬细胞分泌的消化酶消除。吞噬细胞吞噬作用反而起到了对布鲁氏菌免受体液特异性抗体及其他抗菌物质攻击的保护作用。布鲁氏菌经吞噬细胞的营养物质大量生产繁殖，细胞破裂释放出大量布鲁氏菌，进而进入淋巴和血液循环形成菌血症。而此时的布鲁氏菌又被吞噬细胞吞噬，随着血液扩散到机体的肝区、脾区、骨髓等。吞噬细胞破裂后，布鲁氏菌在各器官上生长繁殖形成新的病灶，导致组织细胞变形或坏死而引起病理性变化。布鲁氏菌在血液中繁殖受到机体免疫因素作用，使菌体破坏释放毒素，引发毒血症[13]。若布鲁氏菌数量大于吞噬细胞吞噬能力，布鲁氏菌病会在细胞外血液中繁殖生长，导致败血症或持续性的波状热或驰张热。布鲁氏菌病急性期可因脓毒症引起发热，出现多汗、全身乏力不适症。家畜感染病菌后，人类经吸入被污染的灰尘，摄入被污染的水、食物，接触病畜乳汁、分泌物等途径被感染[14]。

布鲁氏菌病多在内蒙古等西北地区出现，多从畜牧身上发展。近年来，布鲁氏菌病的发病率呈现出逐年上升趋势，且有了新的流行趋势。即发病率从疫区向非疫区发展、从农村向城市发展，发病形式也较之前的大规模爆发流行有所区别，出现了频繁、点状爆发流行趋势。因布鲁氏菌病在非牧区较为少见，且其临床表现多样，早期症状与流感相似，常伴有多系统的临床症状。若临床医师对布鲁氏菌病的认识不足，易把其误诊为风湿免疫性疾病、结核感染等疾病，甚至将其作为长期发热待查来诊治。导致患者的病情被延误，使其不能得到及时有效的救治[15]。

从本文对67例布鲁氏菌病患者的临床特征统计分析结果来看，布鲁氏菌病患者的年龄多集中在40～69岁的中老年群体，男性居多，感染人群的职业主要是屠宰人员和餐饮从业人员。分析其原因，可能是这个年龄阶段的人群对布鲁氏菌病缺乏正确的认识了解，且从事畜牧相关产业及屠宰人员工作的男性更多，感染布鲁氏菌病的途径主要通过屠宰牛羊、饮用未经巴氏消毒或未达到消毒标准的生鲜牛羊奶，接触传染源机会更大。所以，男性患者占比居多。

布鲁氏菌病全年可感染发病，本次研究结果显示，发病季节多集中7～9月。可能与家畜的繁殖及畜牧业活动活跃有关，使其感染机会增多。分析感染途径，最常见的是接触被感染动物的皮毛、分泌物、排泄物，或售卖牲畜生肉、从事皮毛革加工等，经人体皮肤、黏膜、呼吸系统感染布鲁氏菌病。其次，人们食用未严格消毒的牛羊肉或奶制品，经消化系统侵入而感染。再次，人在畜牧业活动中，经呼吸道带入布鲁氏菌病气溶胶也会引起感染。但布鲁氏菌病在人和人之间的感染较少见。所以，对布鲁氏菌病防治工作要重点针对中老年群体，尤其是从事屠宰、餐饮工作、牛羊副食品加工的中老年人群，要加强布鲁氏菌病防治知识的普及。并严格监管对生牛羊奶的运输、制作等过程的消毒工作，指导人们正确饮用牛羊奶。

人体感染布鲁氏菌后，会侵及淋巴系统并繁殖，释放入血形成菌血症，细菌随血液流动形成新的感染灶，反复入血，出现波状热等症状。细菌还可侵犯机体肝脏、脾脏、四肢关节、脊柱、呼吸系统、神经系统、生殖系统，引起多样化临床特征表现，主要临床表现有[16]：①发热。它是布鲁氏菌病典型的临床表现，常伴有寒颤、头痛症状。可分为低热型、不规则热型、波状热型、间歇热型、驰张热型，体温多于午后或傍晚升高。患者高温时神志清醒，自我感觉良好，体温下降时反而不适症更明显。②多汗。急性期患者较为明显，尤其是在晚上入睡后，其出汗明显增多，不利于睡眠。与普通发热疾病的区别在于出汗较多，患者出现紧张烦躁情绪，严重者易虚脱。③肌肉和关节疼痛。疼痛类似风湿病，表现为全身肌肉酸痛及多发、游走性的大关节疼痛，可单个关节，也可多个关节疼痛不适。慢性期出现在肘关节、肩关节、腰椎关节、髋关节、膝关节，急性期集中在大关节，部分患者有脊柱受累。④倦怠乏力。所有患者均有疲乏表现，慢性期尤为明显，被称为懒汉病。⑤肝、脾、淋巴结肿大。多见于急性期患者，可通过查体发现。⑥神经系统并发症。多见于大神经，其疼痛剧烈。⑦消化系统疾病。可出现黄尿，巩膜黄染，肝区疼痛，十二指肠和胃分泌减弱，胰岛素及消化酶减少。⑧皮疹。持续时间不长，表现为血疹、水疱疹、出血性紫癜，多见于四肢和躯干。⑨睾丸炎。多见于男性患者，女性患者可出现卵巢炎。⑩其他。急性期患者易出现毒血症、心内膜炎及血小板减少。慢性期患者会出现表情淡漠。从本文的统计数据上看，比较常见的临床表现包括发热、疲乏、关节疼痛、多汗、淋巴结肿大、肝脾肿大等。且患者临床表现呈现多样化，多数患者均有两种或两种以上的临床表现。在临床诊断工作中，若碰到有上述临床表现的患者，我们应警惕为布鲁氏菌病，尽量做到不漏诊、不误诊。

布鲁氏菌病的诊断多依赖患者的临床特征表现、接触史及实验室检查。本次对67例布鲁氏菌病患者的实验室检查结果显示，经布氏杆菌试管凝集试验提示全部有布鲁氏菌，血培养有38例阳性提示布鲁氏菌病。血培养是将血液于培养基培养3 d后染色镜检，再置入鉴别培养基中观察平板培养皿上的细小菌落。虽然血培养可作为判断布鲁氏菌病的金标准，但其耗时较长、敏感性低、特异性高。试管凝集试验是经试管检测方法对多糖抗体进行检测，检测结果大于1∶160时即可判定为阳性。但其也有一定干扰因素，如霍乱疫苗注射可出现类似结果。所以，可采取双份血清检测以排除干扰，若检测出有效价4倍增长值即可标记为布鲁氏菌。依据我国《2012年布鲁氏菌病诊疗指南》[17]，布鲁氏菌病的实验室检验诊断主要通过血培养和（或）布氏杆菌试管凝集试验来明确。本次研究中可以看出，所有患者试管凝集试验检验均为阳性，57%患者的血培养培养出布鲁氏菌。所以，临床上对疑似布氏杆菌病患者需及时进行血培养和布氏杆菌试管凝集试验，尤其是血培养，可通过双管双套、延长血培养时间来提高阳性率的准确检出率。

布鲁氏菌病常见的并发症有肝损害、骨关节、神经系统等，且同一患者可能出现多种合并症，造成布鲁氏菌病多样化的临床表现，增加了对其精准诊断的难度。部分患者以骨关节或神经系统表现为主要临床表现，可能会误诊，认为是骨科或神经科的疾病。若接诊医师对布鲁氏菌病也缺乏相关的认识了解，极有可能造成误诊、漏诊。

布鲁氏菌病患者虽然包括慢性期、急性期、亚急性期，治疗原则是及早治疗、联合用药治疗、足量用药治疗、足疗程治疗，以防止慢性化改变或复发。对轻微症状的布鲁氏菌病患者的常规处理是多卧床休息，保障饮食，合理搭配营养，对发高热患者给予解热镇痛剂服用或静脉滴注。为了确保布鲁氏菌病的治疗效果，应选择抗布鲁氏菌病药物治疗。因布鲁氏菌是细胞内寄生菌，可选择进入细胞内的抗菌药物。WHO推荐使用多西环素和利福平、链霉素[18]。本次研究中，对布鲁氏菌病患者均首选治疗方案为：多西环素+利福平，对年龄小于8岁的儿童因多西环素有一定不良反应而无法使用，故选择复方磺胺甲噁唑替代多西环素。对肝损害患者选择多西环素+喹诺酮类，如左氧氟沙星。对伴有颅内、心脏、脊柱感染的患者在两联一线用药的基础上再使用头孢曲松进行静脉滴注治疗。经过持续12周的足疗程治疗，61例患者病情好转痊愈出院，仅有1例转心外科手术治疗、5例转骨科手术治疗。

布鲁氏菌病在非牧区的发病率不断逐年攀升，临床医师尤其是感染科医师要提高对布鲁氏菌病的认识，以提高诊断率，避免误诊漏诊。以及时进行有效、足疗程的治疗，避免慢性化及复发。