内镜治疗食管胃底静脉曲张并发脾梗死及反复腹腔感染1例报告

马佳丽， 何玲玲， 蒋 煜， 魏红山， 李 坪

首都医科大学附属北京地坛医院 消化内科， 北京 100015

1 病例资料

患者男性，51岁，于2021年9月17日因“间断呕血黑便4年余，再发1 d”入院。患者4年余前出现呕血黑便，于本院就诊，确诊为“乙型肝炎肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血，脾大伴脾功能亢进，腹水”，内镜检查发现食管胃底静脉曲张，胃底静脉曲张破裂并有活动性渗血(图1a)，行内镜下组织胶注射治疗后出血停止，并予恩替卡韦口服抗病毒治疗。4个月后患者再发呕血黑便，胃镜检查提示胃底静脉曲张破裂出血，再次行内镜下止血治疗，曾多次建议患者行介入或外科手术治疗，患者拒绝。此后患者病情相对稳定，每隔3个月至半年于本科室行内镜下食管静脉曲张硬化/套扎，胃底静脉曲张组织胶注射等静脉曲张再出血二级预防治疗(图1b)，口服抗病毒治疗10个月后病毒转阴(HBV DNA<1.0×102IU/L)。患者在此4年期间共行3次腹部增强CT+门静脉三维重建，均未见异常的门体分流道，食管胃底曲张静脉较治疗前明显减轻(图2a)。

2021年9月17日患者再次因呕血黑便入院，入院后行胃镜检查：食管胃底静脉曲张呈治疗后改变，胃底贲门口可见活动性出血。在胃底分点应用一次性穿刺针在目标血管内予“新三明治”法(聚桂醇-组织胶-盐水)分点注射，胃底静脉出血停止，胃底静脉实变。1周后(2021年9月24日)复查胃镜，再次予残留胃底静脉“新三明治”法分点注射，术中出现胃底静脉曲张出血，行紧急止血治疗，共用聚桂醇40 mL，组织胶7 mL(图1c)。患者术后当日即出现发热，体温最高38.2 ℃，剑突下及左侧腹痛，予对症处理并应用硫酸依替米星抗感染治疗。次日患者体温高峰升至38.6 ℃，腹痛较前加重，且移动性浊音(+)，血常规提示白细胞、D-二聚体明显升高，血小板呈逐渐升高趋势，考虑感染加重，将抗生素升级为比阿培南，怀疑有异位栓塞，2021年9月27日行腹部增强CT提示：门静脉主干、左右分支及肠系膜上静脉部分栓塞，脾部分梗死，腹腔少量积液(图2b)。2021年9月30日腹部超声提示：脾脏内可见多发混合回声，较大者60 mm×45 mm，边界清，形态不规则。右肝间隙及盆腔内分别可及深48 mm，105 mm×120 mm无回声区。患者脾梗死诊断明确，同时肝硬化失代偿期，反复出现食管胃静脉曲张破裂出血，凝血功能差，在患者及家属充分知情前提下，2021年10月8日起予低分子肝素5000 IU，12 h 1次皮下注射抗凝治疗，同时建议患者行腹腔穿刺，并告知可能出血风险，患者拒绝。考虑患者体温、炎症指标及血象有下降趋势，将抗生素降级为拉氧头孢。患者持续发热13 d后体温逐渐降至正常，腹痛逐渐减轻，但腹胀进行性加重，予积极补充血浆等胶体液及利尿治疗，效果不佳，2021年10月18日腹部超声提示：右肝间隙及盆腔内分别可及深33 mm，124 mm×72 mm无回声区。2021年10月19日行超声引导下腹腔穿刺引流术，每日引流大量腹水，腹胀逐渐减轻。2021年10月27日患者再次出现高热，体温39.4 ℃，伴畏寒/寒战，查体腹部无明显压痛反跳痛，腹水检查提示渗出液，腹水常规：总细胞3594/μL，白细胞1394/μL，多核细胞29%，考虑腹腔感染，患者多次查腹水及血培养均阴性，将抗生素再次升级为头孢噻肟舒巴坦。1周后患者体温正常，腹胀明显减轻，腹水减少，腹水细胞数明显下降，食欲及体力均有恢复，停用抗生素及抗凝药物，2021年11月5日出院，出院当天腹部CT平扫提示：脾脏大面积梗死，脾缘大量积液，腹腔积液。2021年11月24日患者再次因腹胀伴发热、畏寒入院，经腹穿刺后确认为腹腔感染，培养仍阴性，予头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染1周后好转出院。2021年12月1日复查腹部增强CT提示：脾脏多发梗死灶，脾缘大量积液，对比前一次CT，范围较前减少(图2c)。

注：a，2018年2月因活动性胃底渗血行组织胶注射治疗；b，2019年10月胃底静脉曲张呈治疗后改变；c，2021年9月末次治疗过程中出现出血，予组织胶注射治疗后出现脾梗死。图1 胃底静脉曲张内镜治疗过程Figure 1 Endoscopic therapy for gastric varices

注：a，脾梗死前未见异常门体分流；b，脾梗死后2 d；c，脾梗死后2个月。图2 患者脾梗死前后CT门静脉成像Figure 2 CT portal venography before and after splenic infarction

2 讨论

本文报告了1例乙型肝炎肝硬化伴反复食管胃静脉曲张破裂出血，经过有效的抗病毒治疗和多次内镜下静脉曲张出血及二级预防后，在末次内镜治疗后出现大面积脾梗死，随后出现反复腹腔感染的诊治过程。组织胶注射治疗是目前公认的治疗胃静脉曲张及出血的主要方法，约92%急性胃静脉曲张出血患者可通过组织胶注射治疗成功止血[1]。组织胶注射治疗的主要并发症为异位栓塞[2]，对于粗大的胃底静脉曲张合并有胃肾分流的患者，为组织胶注射的禁忌证，建议采用球囊封堵辅助下组织胶注射治疗的方法，降低异位栓塞的风险[3]。

异位栓塞的发生可分为患者因素和治疗技术因素。患者因素包括是否存在门体分流[4]、胃底曲张静脉的粗细等。门体分流因血管解剖因素增加异位栓塞的发生率，而粗的胃底曲张静脉因血管内压力更高，需要更多的组织胶注射栓塞，发生异位栓塞的概率也较高[5]。该患者行多次腹部增强CT+门静脉三维重建检查，未发现存在门体分流，且经过反复的内镜治疗，胃底静脉曲张已明显减轻，大致上排除了患者因素。从治疗角度来分析，组织胶注射治疗胃静脉曲张的方法尚未得到规范和统一，组织胶注射剂量越大，异位栓塞的风险越高。该例患者在末次内镜治疗过程中共注射了7 mL组织胶，随即出现脾梗死症状，进一步证实了该理论。有学者建议，应该用最小剂量的组织胶注射治疗以明确存在出血高风险预警(如红色征阳性或黏膜表面存在糜烂灶等)的胃底曲张静脉。对于出血高风险且异位栓塞发生风险高，治疗后应答不佳的患者，在有条件的前提下，应尽量动员患者采用介入等其他替代治疗[6]。

脾脏具有丰富的血运，接受约5%心输出量的血液，容易出现栓塞性疾病[7]。以堵塞血管来分类，脾梗死可由脾动脉栓塞或脾静脉栓塞所致，组织胶注射治疗后所导致的脾梗死大多由于脾静脉栓塞所致，组织胶逆行性进入脾静脉，阻碍了脾脏血液的回流，导致脾脏淤血性梗死[5]。少部分也可为脾动脉栓塞所致，脾动脉栓塞的原因可能是组织胶通过动-静脉漏逆行至脾动脉[8]；也可能是治疗过程中穿刺针穿透血管刺入脾动脉所致[9]。该例患者采用的组织胶、聚桂醇及盐水均无法在CT下显影，无法明确定位栓塞部位为脾动脉还是脾静脉。

脾梗死后会发挥类似脾栓塞的术后效果，即脾功能亢进改善，门静脉压力有所降低。该例患者在脾梗死出现前曾有少量腹水，且对口服利尿剂应答良好，脾梗死后逐渐出现大量腹水，经严格限盐，大剂量利尿剂治疗均无应答，腹围进行性增大，在抗生素使用的前提下出现了感染性腹膜炎，且感染反复难以控制，考虑原因为此例患者脾梗死面积较大，出现大量炎症渗出，脾缘及腹腔内均出现了大量渗出液；此外，患者在治疗过程中高热、腹痛腹胀导致纳差，大量补液，白蛋白消耗，胶体渗透压降低，也加重腹水的发生。脾脏对机体的免疫发挥着巨大的调节作用，参与体液免疫及细胞免疫[10-11]，脾切除术后患者的巨噬细胞膜运动的连续性受影响[12]，抵抗力下降，甚至可发生脾切除后凶险性感染[13]。脾梗死亦与各种感染相关[14]，此例患者脾梗死后出现反复的腹腔感染，考虑与脾梗死后患者免疫出现部分缺陷有关。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李坪、魏红山对研究的思路及设计有关键贡献；何玲玲、蒋煜参与了数据获取及搜集；马佳丽参与设计，撰写文章及修改文章关键内容。