超声评估下喂养策略在ICU有创通气患者肠内营养支持中的应用

邓虹，陶剑锋，张洪举，陈伟玲，易寅华，张志娟

（连州市人民医院1重症医学科，2普内科，3超声科，广东 连州 513400）

肠内营养（EN）为重症患者首选营养支持方式，可维持肠道屏障功能及免疫完整性，抑制内毒素释放与细菌转移，调节全身炎性反应，对促进患者恢复具有重要作用。但重症有创通气患者常存在胃肠道功能与吞咽功能障碍，喂养时易出现误吸、腹胀、腹泻等风险，影响EN效果。胃残留量（GRV）是反映胃肠功能的重要指标，监测GRV可早期识别胃肠功能障碍，保证EN安全性［1］。注射器回抽法为临床监测GRV的常用方法，虽简便易行，但受患者体位、操作者手法等多种因素影响，准确性欠佳。研究［2］指出，通过超声测定胃窦横截面面积（CSA）可良好反映GRV。同时，超声检测胃窦运动指数（MI）能良好反映患者胃排空功能，与EN输注速度有关，可用于指导EN实施［3］。本研究尝试应用超声胃窦单切面法获得GRV、MI值，据此制定喂养策略，观察其于重症监护室（ICU）有创通气重症患者EN中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年8月至2022年4月我院ICU有创通气重症患者146例。纳入标准：入住ICU；行有创通气；重症患者；拟通过鼻胃管行EN。排除标准：合并恶性肿瘤、严重腹胀、消化道梗阻、胃食管静脉曲张、消化道溃疡；因腹部脂肪过厚、腹部伤口等造成胃窦横切面图像获取困难。以随机数字表法分为研究组与对照组各73例。研究组男42例，女31例；年龄21～82岁，平均 （58.39±6.60）岁。对照组男40例，女33例；年龄20～85岁，平均（59.26±7.80）岁。两组的一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会经审议同意，患者或家属签订知情同意书。

1.2 方法两组均在入住ICU 24～48 h内，未见EN禁忌后通过鼻胃管行EN支持，目标喂养量设置为25～30 kcal·kg－1·d－1。研究组在超声评估下制定喂养策略，以迈瑞医疗TE7便携式彩色多普勒超声诊断仪进行检查，取仰卧位，采取胃窦单切面扫查，确定胃窦位置，测定胃窦横截面面积（CSA），GRV＝27＋14.6×CSA（cm2）－1.28×年龄 （岁）。同时通过胃管注入适量温开水将胃腔充盈，连续记录胃腔充盈后6 min内胃窦收缩次数，将次数除以3得出胃窦收缩频率（ACF）；持续测定3次胃窦最大收缩与舒张时面积，计算胃窦面积变化值（ΔS）；并得出胃窦收缩幅度（ACA）值（ACA＝ΔS／胃窦最大舒张时面积），依据公式MI＝ACF×ACA算出MI值。EN开始后每6 h进行1次超声监测，至泵注完当日营养液。依据每天测定的GRV、MI值制定EN输注速度：当第一次晨起超声监测时，若GRV＜200 mL，MI≥0.8，则将EN起始输注速度设置在70 mL／h以 上；GRV＜200 mL，MI处 于0.4～0.7，则设 置为40～60 mL／h；GRV＜200 mL，MI＜0.4，则 设 置 为20～30 mL／h；若GRV≥200 mL，则设置为20～30 mL／h，并口服甲氧氯普胺，10 mg／次，3次／d；24 h后 若GRV仍 然≥200 mL，则 停 止EN。对照组以注射器回抽法监测GRV指导喂养：EN开始后每6 h监测1次，至泵注完当日营养液。若GRV≤200 mL则保持原输注速度，GRV＞200 mL或50%喂养量，则停止EN。若24 h内GRV＜50 mL，可继续行EN；若患者仍无法接受EN营养液，可改行肠外营养。两组均干预1周。

1.3 观察指标①营养参数：干预前后采集患者4 mL清晨空腹静脉血，以迈瑞BS－2000全自动生化分析仪测定营养参数［前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）］水平。②EN达标时间、恢复时间（呼吸机使用时间、ICU入住时间）、30 d病死率。③EN并发症情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0统计软件分析数据。计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养参数水平干预后，研究组的PA、ALB、Hb水平高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的营养参数水平比较（±s）

表1 两组的营养参数水平比较（±s）

组别n PA（mg／L） ALB（g／L） Hb（g／L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组73 183.41±16.28 221.19±20.03 29.35±4.16 36.40±4.62 105.68±3.39 112.86±4.71对照组73 185.60±14.97 204.75±18.16 30.12±3.79 33.36±4.08 106.12±3.74 108.93±4.25 t 0.846 5.617 1.169 4.214 0.745 5.293 P 0.399 0.000 0.244 0.000 0.458 0.000

2.2 EN达标时间、恢复时间、30 d病死率研究组EN达标时间、恢复时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的EN达标时间、恢复时间、30 d病死率比较［±s，n（%）］

表2 两组的EN达标时间、恢复时间、30 d病死率比较［±s，n（%）］

组别 n EN达标时间（d） 呼吸机使用时间（d） 30d病死ICU入住时间（d）研究组73 2.15±0.57 7.62±0.48 9.47±1.08 17（23.29）对照组73 3.58±0.74 9.74±0.62 10.96±1.35 23（31.51）t／χ2 13.080 23.101 7.364 1.240 P 0.000 0.000 0.000 0.266

2.3 EN并发症情况研究组腹胀、腹泻、EN中断、呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的EN并发症情况比较［n（%）］

3 讨论

机械通气危重症患者常伴有胃肠道动力障碍，EN耐受性降低，影响EN进程，致使EN达标率下降。在EN早期阶段进行良好喂养管理可加速胃肠动力恢复，改善喂养耐受性及营养供给量，有利于患者康复。

注射器抽吸法测定GRV无标准化操作流程，测定时会受到患者体位、鼻胃管尖端位置与内径、管端贴壁堵塞等情况影响，易造成胃液回抽不充分，影响GRV估计准确性，一般所测定的GRV值会小于实际值，会造成护士错误提高EN输注速度与用量，易增加腹胀、返流和呼吸机相关性肺炎等并发症风险，不利于EN实施，中断率较高，一定程度上影响EN效果。而超声测定GRV、MI可准确客观反映胃排空功能，据此及时优化喂养策略，调整营养液输注速度、用量，有助于防止喂养过量或过速造成的腹胀、腹泻、反流，保证EN安全性与有效性，降低EN中断、呼吸机相关性肺炎发生率［4］。本研究结果显示，干预后研究组营养参数水平高于对照组，与杜立强等［5］的研究结果一致，提示超声评估下喂养策略可保证营养供给与热量、蛋白质摄入，有利于早期实现喂养目标，改善营养状况。本研究结果显示，研究组EN达标时间、呼吸机使用时间及ICU入住时间短于对照组，表明超声评估下喂养策略可促进患者康复进程。本研究结果还显示，干预后，研究组腹胀、腹泻、EN中断、呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，与任珊等［6］的研究结果相符，表明超声评估下喂养策略可减少EN并发症。超声评估下喂养策略可减少EN中断发生，保障EN效果，进而缩短EN达标时间，利于患者病情改善及顺利脱机。

综上所述，超声评估下喂养策略可改善ICU有创通气重症患者的营养状况，促进患者恢复，减少EN并发症。