穴位刺激促进胃癌患者术后胃肠功能恢复效果的Meta分析*

2022-09-29黄芸罗泳诗谢日华张莉

现代临床护理 2022年6期

黄芸，罗泳诗，谢日华，张莉

（1 南方医科大学护理学院，广东广州，510515；2 佛山市第一人民医院，广东佛山，528000；3 南方医科大学第七附属医院，广东佛山，528244）

胃癌是全球第五大恶性肿瘤，也是第三大癌症死因［1］。每年全球超过100 万人被诊断为胃癌［2］。我国每年有67.9 万例新发胃癌，80%以上患者诊断为晚期，5年生存率较低［3］。手术是胃癌治疗的首选方法［4-5］。但术前禁食及胃肠道准备、术中对胃肠道的牵拉和长时间麻醉等均会引起术后胃肠功能抑制，如腹痛腹胀、恶心呕吐、排气排便障碍和肠梗阻等［6］，这将延长术后康复，甚至增加住院天数。针对这种情况，西医常规采取胃肠减压、服用促胃动力药物等措施，但研究表明［7］，非常规留置胃肠减压管患者胃肠功能恢复效果较好。亦有研究发现服用药物存在不良反应［8］。目前，使用穴位刺激促进胃癌术后患者胃肠功能康复的研究多，但其临床疗效报道不一［9-10］，且缺乏相关综合评价。本研究采用Cochrane 系统评价方法，对国内外有关穴位刺激在胃癌术后患者胃肠功能的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行综合分析，以明确穴位刺激促进胃癌术后患者胃肠功能的疗效，从而为临床护理实践提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 ①研究类型：随机对照试验。②研究对象：年龄≥18 周岁以上的胃癌术后患者。③干预措施：干预组术后使用穴位刺激，包括针刺、穴位贴敷、穴位电刺激、耳穴疗法等，持续时间为1w以内；对照组采用常规护理或治疗或安慰剂对照，包括禁食，胃肠减压，静脉补液，营养支持，督促患者早下床活动。④结局指标：主要结局指标包括术后首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间、首次排便时间和首次进食时间；次要结局指标为住院时间。⑤语种：中文与英文文献。

1.1.2 文献排除标准 ①干预组联用穴位刺激以外的其他中医疗法如中药灌肠、足浴、口服中药等。②结局指标有重叠。③重复文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、CINAHL、Cochrane Library、CBM、中国知网、维普、万方8 个数据库。英文检索词：（stomach neoplasm* OR neoplasm* gastric OR gastric neoplasm* OR gastric cancer* OR stomach cancer）AND（acupoint stimulation OR acupuncture OR electroacupuncture OR transcutaneous electrical acupoint stimulation OR ear acupuncture*OR fire needling OR acupuncture Point*OR acupoint*OR acupuncturemoxibustion OR acupoint sticking OR auricular acupressure）。中文检索词：（胃癌OR 胃肿瘤）AND（穴位OR 刺激OR 穴位电刺激OR 针灸OR 电针OR针刺OR 穴位疗法OR 穴位贴敷OR 耳穴疗法OR 耳穴埋豆OR 耳穴压豆OR 耳穴贴压OR 耳穴贴豆）。检索时限为建库至2021年2月28日。以PubMed为例检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略二维码图

1.3 文献筛选和质量评价

1.3.1 文献筛选 Covidence［11］是协助管理系统综述的在线软件。由2 名有广东省护士协会研究护士培训经历且是南方医科大学在读硕士研究生，在Covidence 线上分别注册账号，登入账户后输入综述标题，创建一个新项目，导入所有检索到的文献，严格按照纳入标准和排除标准，筛选时点击“NO”“MAYBE”“YES”，同一篇文献需两人共同决定后，方可进入下一个阶段。对检索到的文献题目和摘要进行独立筛选，排除明显不相关文献后进一步阅读全文确定最后是否纳入。若2 名研究者间存在分歧，则由第3 位研究者评定解决。

1.3.2 文献质量评价 2 名研究者独立采用Cochrane手册风险偏倚评估工具［12］对纳入文献进行质量评价，包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性结局报告、发表偏倚及其他偏倚。每个条目根据评价标准分为低风险、高风险和不清楚。上述条件均满足为A 级，偏倚的可能性最小；部分满足为B 级，中度偏倚；完全不满足为C 级，高度偏倚。若2 名研究者间存在分歧，则由第3 位研究者评定解决。

1.4 数据提取

2 名研究者从所纳入的每篇文献中独立提取数据，包括第一作者姓名、发表年份、国家、样本量、患者年龄、干预措施、穴位、术后干预时间、持续干预时间、主要结局指标和次要结局指标。若2 名研究者提取资料结果不一致时，则由第3 位研究者评定解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。连续性变量，采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）；二分类变量，采用相对危险度（relative risk，RR）和95%可信区间（confidence interval，CI）。采用χ2和I2检验分析异质性，当P＞0.1，I2＜50%时，认为各研究之间无统计学异质性，选用固定效应模型；当P≤0.1，I2≥50%时，认为各研究之间存在统计学异质性，则采用随机效应模型分析，同时进行了亚组分析，检验水准α=0.05。如纳入文献数量大于10 篇，则采用漏斗图对潜在的发表偏倚进行评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索8 个中英文数据库，共获得1218 篇文献，其中英文119 篇，中文1099 篇，使用EndnoteX9去除重复656 篇，然后按照纳入标准和排除标准使用Covidence 软件进行文献题目和摘要筛选以及阅读全文，最后得到21 篇文献［10，13-32］，纳入文献流程及结果图见图2。

图2 文献筛选流程及结果二维码图

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

纳入的21 篇文献，其中4 篇［10，20，25-26］英文文献和17 篇［13-19，21-24，27-32］中文文献，在2013年与2020年之间发表，总样本量为1 605 例患者（干预组803例、对照组802 例），20 篇来自中国，1 篇来自韩国，基线具有可比性。21 篇文献质量等级均为“B”级。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=19）

（续表1）

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 首次肛门排气时间 19 篇文献［10，13-22，24-26，28-32］评价了穴位刺激对胃癌术后患者首次肛门排气时间的影响，异质性检验I2=93%，P＜0.001，认为各研究间异质性较高，因此选择随机效应模型进行分析。结果显示，干预组患者首次肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义［MD=-9.10，95%CI（-12.03，-6.16），P＜0.001］。根据穴位刺激的不同方法将19 篇文献进行亚组分析，针刺、经皮穴位电刺激、穴位贴敷、耳穴压豆患者，其术后首次肛门排气时间均短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见图3。

图3 干预组和对照组患者首次肛门排气时间亚组分析森林图

2.3.2 首次肠鸣音恢复时间 11 篇文献［15，17，21-22，24，26，28-32］评价了穴位刺激对胃癌术后患者首次肠鸣音恢复时间的影响，异质性检验I2=93%，P＜0.001，认为各研究间异质性较高，因此选择随机效应模型进行分析。结果显示，干预组患者术后首次肠鸣音恢复时间短于

对照组，差异有统计学意义［MD=-11.23，95%CI（-14.61，-7.86），P＜0.001］。根据穴位刺激的不同方法将上述11 篇文献纳入亚组分析，针刺、经皮穴位电刺激、穴位贴敷、耳穴压豆患者，其术后首次肠鸣音恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001），见图4。

图4 干预组和对照组患者首次肠鸣音恢复时间亚组分析森林图

2.3.3 首次排便时间 16 篇文献［10，13-14，16-19，22，24，26-32］评价了穴位刺激对胃癌术后患者首次排便时间的影响，异质性检验I2=99%，P＜0.001，认为各研究间异质性较高，因此选择随机效应模型进行分析。结果显示，干预组患者术后首次排便时间短于对照组，差异有统计学意义［MD =-9.78，95%CI（-16.57，-2.98），P=0.005］。亚组分析结果显示，经皮穴位电刺激、耳穴压豆患者，其术后首次排便时间短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；针刺、穴位贴敷术后首次排便时间比较，差异无统计学意义，见图5。

图5 干预组和对照组患者首次排便时间亚组分析森林图

2.3.4 首次进食时间 3 篇文献［13，16，20］评价了穴位刺激对胃癌术后患者首次进食时间的影响，异质性检验I2=80%，P=0.006，认为各研究间异质性较高，因此，选择随机效应模型进行分析。结果显示，干预组患者术后首次进食时间短于对照组，差异有统计学意义［MD=-0.88，95%CI（-1.27，-0.48），P＜0.001］，见图6。

图6 干预组和对照组患者首次进食时间森林图

2.3.5 住院时间 9 篇文献［13，16，18，20-21，23，25，29，31］评价了穴位刺激对胃癌术后患者住院时间的影响，异质性检验I2=95%，P＜0.001，认为各研究间异质性较高，因此选择随机效应模型进行分析。结果显示，干预组患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义［MD=-2.66，95%CI（-3.54，-1.79），P＜0.001］。亚组分析结果显示，针刺、经皮穴位电刺激、穴位贴敷及耳穴压豆患者住院时间均短于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见图7。

图7 干预组和对照组患者住院时间亚组分析森林图

2.4 敏感性分析

采用固定效应模型对合成数据进行敏感性分析，结果显示无显著性改变。依次删除每项研究，探讨个别研究对整体结果稳定性的影响，得到的结果与总合并估计值变化不明显，提示本研究结果较稳定。

2.5 发表偏倚

将“首次肠鸣音恢复时间”指标纳入文献做漏斗图，图形两边不对称，大部分的点集中在右边，左边的点离散较大，该现象提示可能存在发表偏倚。将“首次肛门排气时间”指标纳入文献做漏斗图，图形相对较对称，认为该研究的发表偏倚较小，见图8和图9。

图8 干预组和对照组患者首次肠鸣音恢复时间发表偏倚漏斗图分析

图9 干预组和对照组患者首次肛门排气时间发表偏倚漏斗图分析

3 讨论

3.1 本研究纳入文献的方法学质量分析

纳入的21 篇文献中，11 篇［14，16-19，21，23，25，27，30-31］报告由随机数字表法产生随机序列，3 篇［10，24，30］报告由计算机产生随机序列，6 篇［13，15，20，22，26，28］报告随机，1篇［32］按照不同的研究方法分组。3 篇［10，13，25］报告分配隐藏情况。1 篇［25］采用三盲法，1 篇［13］采用双盲法，1篇［20］采用结局评估者盲法。4 篇［10，24，28-29］报告患者主动或因病情进展而脱落，但未对结果造成影响。纳入的21 篇文献，质量等级均为B 级，发生各类偏倚可能性一般，文献质量尚可。

3.2 本研究异质性分析

本研究的异质性检验提示所纳入分析的21篇文献存在异质性，因此按照不同穴位刺激方法进行亚组分析，但未发现异质性来源。究其原因可能有：①纳入研究的胃癌患者疾病程度不同，仅有4篇［13,16,20,24］描述了胃癌分期；②疗程干预的持续时间长短及穴位不一致；③干预治疗的实施者不同，其中3 篇［10，20，25］是由经过专业培训的中医针灸师或医师执行，3 篇［24，26-27］是由有培训经历的麻醉师执行，1篇［28］是由经过规范化培训的护士执行，其余均未描述。不同级别医疗机构操作执行者的培训、技术水平及操作的熟练程度均易对结果造成偏倚。

3.3 穴位刺激促进胃癌患者术后胃肠功能恢复的分析

本研究结果显示，穴位刺激可缩短胃癌术后患者首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间、首次排便时间、首次进食时间与住院时间。这与王秀丽等［33］在《穴位刺激围术期应用专家共识》的报道一致。由于涉及患者首次进食时间指标的文献只有3篇［14，17，22］，故未进行亚组分析。具体分析如下。

3.3.1 针刺促进胃癌患者术后胃肠功能恢复的有效性分析本研究显示，针刺能有效缩短术后患者首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间和住院时间，但对首次排便时间无明显作用。腹部术后胃肠功能障碍属于中医学“胁痛”“胃院痛”“肠痹”“肠结”等范畴［34］。李军［35］研究认为，手术导致气机升降失常，进一步耗损人体精气，损伤脾胃。穴位是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，通过穴位刺激调节足阳明胃经和手阳大肠经，兴奋胃肠道神经系统发挥作用。针刺通过刺激机体穴位，调节迷走神经从而促进胃肠平滑肌的收缩。足三里穴为足阳明胃经的合穴之一，具有主治腹胀作用，通过促进胃肠蠕动加速肛门排气［36］。内关穴则通过抑制胃液分泌，调节胃肠功能。针刺足三里穴及内关穴可加速气血经络运行作用于胃肠道，促进胃肠手术患者术后胃肠功能恢复［37］。但HSIUNG 等［10］则发现，针刺对术后患者首次排便时间无明显效果，可能是与术后第5 天患者使用造影剂进行胃肠道吻合试验有关。

3.3.2 经皮穴位电刺激促进胃癌患者术后胃肠功能恢复的有效性分析本研究显示，经皮穴位电刺激能有效缩短术后患者首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间、首次排便时间与住院时间。经皮穴位电刺激在针灸基础上利用电流刺激特定穴位［38］，调节神经、内分泌和免疫系统，加强腹部肌肉收缩，促进胃肠道蠕动［39］。胃肠手术引起术后副交感神经和交感－副交感神经功能失调，该疗法具有激发术后副交感神经兴奋性，增加术后血浆胃动素浓度，从而促使胃肠功能恢复［40］。

3.3.3 穴位贴敷促进胃癌患者术后胃肠功能恢复的有效性分析本研究发现，穴位贴敷能缩短术后患者首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间与住院时间，但对首次排便时间无明显作用。穴位贴敷通过特定的药物作用于穴位，沟通人体表里上下，调整人体气血阴阳［40］。穴位贴敷通常选取神阙穴，它位于脐中央任脉上，通过任、督、冲、带四脉而统属全身经络，联系五脏六腑、静脉与四肢，具有调治百病作用［16］，且脐下因无脂肪组织而药物渗透性较强。

3.3.4 耳穴压豆促进胃癌患者术后胃肠功能恢复的有效性分析本研究结果显示，耳穴压豆能有效缩短术后患者首次肛门排气时间、首次肠鸣音恢复时间、首次排便时间与缩短住院时间。耳穴压豆刺激内脏对应耳穴部位，调整气血、疏通经络、调节神经内分泌传导功能，促进内脏平滑肌收缩，消除胃脘胀满、嗳气、腹泻等症状［41］。耳穴压豆通常选胃穴和交感穴，因为其性质属平，以行气消食为主，故有行气降逆功效，有解痉作用。