经脐单孔腹腔镜治疗青春期女性附件包块扭转5例并文献复习

丁艳 崔素芬 周洁 刘海燕

扬州大学附属医院妇科，扬州 225000

近30年是妇科腹腔镜手术技术蓬勃发展的时代。与传统腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜手术切口隐藏于脐部，术后腹壁美观无瘢痕，但其操作难度要大于传统的多孔腹腔镜手术［1］。虽然青春期女性附件包块扭转发生率较低，但是临床治疗要充分考虑到患者对保护隐私及切口美观的追求。对比传统腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术更具优势。笔者对2018年3月至2021年6月扬州大学附属医院治疗的5例青春期女性附件包块扭转（肿瘤长径分别是9、9、5、10、9 cm）病例进行回顾性分析，现报道如下。

临床资料

1、一般资料

病例1：18岁，因“突发下腹痛8 h”入院，15岁月经初潮，月经周期30 d～半年，停经5个月，全腹部CT提示右附件包块87 mm×77 mm，不除外扭转。术前肿瘤标志物糖类抗原（CA）12525.40 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，人绒毛膜促性腺激素（HCG）阴性，排除妊娠。病例2：18岁，因“查及盆腔包块2年，下腹痛2 d”入院，15岁月经初潮，月经周期30 d～半年，患者2年前查及左附件区包块，口服中药调理；2 d前出现左下腹疼痛，间断性加重，查全腹部CT示盆腔子宫后上方9.0 cm×6.6 cm类球形混杂密度影，内见脂类及钙化密度影，术前肿瘤标志物CA12519.90 U·ml-1，CA1995.78 U·ml-1，HCG阴性，排除妊娠。病例3：14岁，因“间歇性下腹痛2 d”入院，12岁月经初潮，月经周期2～6个月，经直肠彩超提示右卵巢见强回声包块51 mm×50 mm，术前肿瘤标志物CA12516.10 U·ml-1，CA1997.40·U·ml-1，HCG阴性，排除妊娠。病例4：13岁，因“左下腹痛2 d”入院，12岁月经初潮，月经周期30～90 d，全腹部CT提示子宫左前方见一囊性低密度影，约10.0 cm×7.0 cm×10.0 cm，膀胱受压，两侧附件区较饱满，左侧为著，术前肿瘤标志物CA12516.80 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG阴性，排除妊娠。病例5：10岁，因“下腹痛4 h”入院，月经未初潮，B超提示子宫上方液性暗区86 mm×75 mm，边界尚清，透声好，术前肿瘤标志物CA12536.70 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG阴性，排除妊 娠。5例患者既往均体健，无腹部手术史。

2、手术方法

所有患者平卧位体位，全身麻醉后，常规消毒铺单，沿脐轮正中或侧旁（根据患者具体情况选择）做一长度约2.5 cm的切口，直视下逐层切开皮肤及组织进腹，切口两侧腹膜中点处予4号丝线缝合后挂线处理，置入单孔腹腔镜四通路软性入路平台Port（康基，中国杭州），建立气腹，维持12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力。单孔入路及术后切口恢复情况见图1。首先探查患侧附件扭转度数、颜色，明确肿瘤来源、边界、大小及其与周围组织的关系。若为卵巢肿瘤，卵巢的血运良好，则将卵巢肿瘤复位后再行肿瘤剔除；若为输卵管系膜囊肿，则复位后剔除囊肿。肿瘤扭转的蒂部由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管组成，扭转后蒂部会明显拉伸延长，而青春期女性脐耻距离较短，故肿物很易被牵拉至脐孔处。将卵巢、输卵管复位，恢复解剖结构，无损伤分离钳钳夹包块，上提至单孔port处，拆除切口保护套表面的多通道密封体，关闭气腹，将包块部分暴露于切口保护套处，穿刺肿瘤吸出囊液，吸净后完整剥除囊壁，创面用3-0可吸收线体外缝合。再次检查，明确无活动性出血后将组织回纳至盆腔并恢复其解剖结构。术毕再次安装单孔port，形成气腹后检查盆腔，生理盐水冲洗，查探创面无活动性出血，术毕取出单孔四通道Tri-Port。分2层缝合关闭脐部切口，第1层间断缝合腹膜，悬挂的4号丝线打结，第2层内翻式缝合皮下组织及筋膜层，避免留死腔，缝合完毕后真皮层完全对合，完成脐部重建。切口覆盖一块小纱布，输液贴覆盖其上，注射器抽成真空，可起到压迫止血的作用。术中镜下所见如图2。

图1 女性附件包块扭转患者单孔入路及术后切口恢复情况。A：经脐单孔腹腔镜的手术入路；B：经脐单孔腹腔镜的术后切口恢复情况

图2 5例女性附件包块扭转患者术中镜下所见情况。A：病例1术中显示右卵巢肿瘤扭转720°，伴右侧输卵管缺血改变；B：病例2术中显示左卵巢肿瘤扭转360°，伴左侧输卵管缺血改变；C：病例3术中显示右卵巢肿瘤扭转720°，伴右侧输卵管缺血改变；D：病例4术中显示左输卵管系膜囊肿扭转720°；E：病例5术中显示左输卵管系膜囊扭转360°

结果

5例患者均在经脐单孔腹腔镜下顺利完成手术，术后均恢复良好。术后第1天无明显疼痛感，体温、白细胞计数及C反应蛋白均在正常范围，术后病理结果与术中快速病理一致，5例患者术后病理情况见图3。

图3 5例女性附件包块扭转患者术后病理（HE×200）。A：囊性未成熟性畸胎瘤Ⅰ级；B：囊性成熟性畸胎瘤；C：囊性成熟性畸胎瘤；D：左输卵管系膜囊肿；E：左输卵管系膜囊肿

术后，5例患者均顺利出院，并门诊随访6个月。术后1个月患者复查时对切口满意度高，直肠彩超未见盆腔异常。病例1术后5个月月经初潮；病例2术后月经规律；病例3术后月经仍稀发，嘱其至妇科内分泌门诊随访；病例4术后月经规律；病例5术后月经未初潮。5例患者术中及术后一般情况见表1。

表1 5例女性附件包块扭转患者术中及术后一般情况

讨论

近30年，妇科腹腔镜手术技术蓬勃发展，为了进一步贯彻微创的理念，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single site surgery，LESS）应运而生［2］。LESS的优势在于：脐孔为腹壁最薄之处，脐下没有肌肉组织，同时血管神经分布少，利用脐孔这一人体的自然瘢痕作为手术部位，出血少，术后切口疼痛感轻，同时兼顾切口的美观效果。在安全性方面，包括系统综述、随机对照试验（RCT）在内的多项研究均表明单孔腹腔镜已大量应用于妇科微创手术领域，包括卵巢囊肿剔除术、全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术，甚至盆腔淋巴结切除术等［3-7］，且有着较高的安全性，与传统的经多孔腹腔镜术式相比，具有创伤小、切口隐蔽美观，对于巨大卵巢 肿 瘤 手 术 方 式 更 符 合“无 瘤 原 则”［8］。高 树 生 等［9］于2009年报道了经脐单孔腹腔镜剥除卵巢囊肿的手术。熊巍等［10］证实单孔腹腔镜在治疗妇科卵巢囊肿方面安全可行，不仅术后能够明显减轻患者疼痛，同时切口美观程度较传统腹腔镜效果更好。

对于青少年附件包块扭转的诊断，目前尚没有绝对的临床或影像学诊断标准，其临床症状无特异性。扭转最常见的临床症状是间歇性、无辐射性的突然腹痛，并伴有恶心和呕吐［11］。恶心和呕吐分别占62%和67%［12］，88%的患者出现腹部压痛，但是仅有12%～27%的患者出现反跳痛和腹膜征［13］。在一些成人研究中发现白细胞介素（IL）-6和D-二聚体有助于附件包块扭转的诊断，但是目前对于青少年包块扭转还未有相关研究证实［14］。而白细胞增多、脓尿、C反应蛋白和红细胞沉降率无助于诊断附件扭转。对于影像学诊断青少年附件包块，单独的多普勒血流超声不应作为指导临床诊断的决策。目前部分研究提出了综合指数这一概念来早期识别青少年附件包块的扭转，这些指标需结合附件扭转的临床表现和放射学预测因素，即：呕吐、患侧附件体积与健侧附件体积比（受累卵巢体积/未受累卵巢体积）形成一个综合评分，从而更加准确地预测［15-16］，但是这些参数的运用尚需要大样本研究来进一步证实。目前，对于附件包块扭转最直接的诊断即为手术探查。

附件扭转中卵巢可致缺血坏死，从而影响女性的生理机能及生活质量。因此，保留患者卵巢功能至关重要。关于附件扭转中卵巢的功能恢复并没有一个明确的时间节点，在患者出现症状72 h后，卵巢功能会急剧下降。但卵巢的功能是有弹性的，可能会持续一段时间［17］。手术所见卵巢的外观并不是卵巢功能评估的可靠指标。多项研究证实术中卵巢即使出现严重的缺血坏死外观，但是部分卵巢功能仍然可以在术后恢复。手术医生不必过多担心在卵巢复位后静脉血栓的发生，因为至今尚未见卵巢复位后静脉血栓形成的报道出现。卵巢扭转的总复发率较低，为2%～12%。传统的观点认为，卵巢固定术是预防卵巢扭转复发的一种手段，它是将卵巢固定在一定位置，限制其活动范围的外科手术，其应用的临床指征为卵巢的重复扭转或对侧卵巢缺失。但其应用仍有争议，目前的临床数据尚不足以支持其降低卵巢扭转复发的风险［18-19］。对于LESS患者术后的管理，建议在术后6～12周时进行超声检查，另外可以通过排卵抑制（如联合口服避孕药或醋酸甲羟孕酮）用于预防复发性生理囊肿［20］，从而监测卵巢的功能。

已有研究结果显示：LESS治疗长径10 cm的巨大附件良性肿瘤，可将肿瘤提至脐孔，体外抽吸内容物后完整剔除囊壁，拥有开腹直视暴露肿瘤、遵循“无瘤原则”和腹腔镜微创的优势。由于青春期女性骨盆发育还未完善，脐耻之间的距离也相对较短，所以往往包块位置较高，加上扭转后蒂部延长，即便是长径小于10 cm的肿瘤，也很容易将包块牵拉至脐孔，较大龄女性的同类手术具有更好的经腹模拟手术优势［21］。术中全程上提肿瘤，避免囊液外渗至腹腔，降低腹腔污染及肿瘤种植的可能，易于完整剔除肿瘤，尤其对于合并粘连的包块，直视下更易于分离粘连，减少周围组织创伤。对于术中卵巢肿物剔除后创面的处理，相关研究显示，电凝止血对卵巢储备功能的影响明显大于缝合止血，且持续时间久［22］。因此，我们术中将卵巢创面提至体外用肠线缝合，其简单易行，方便快捷，不仅保证创面止血的安全性，更避免双极电凝对卵巢组织的损伤，从而最大程度地保留患侧卵巢的储备功能。另外，青春期女性患者的巨大肿瘤多为生殖细胞肿瘤，少数为上皮性恶性肿瘤，如果术中病理提示恶性肿瘤，可沿着脐部切口改经腹手术，减少不必要的瘢痕以及传统腹腔镜额外的穿刺创伤。

综上所述，在掌握LESS基本操作技术基础上，经脐单孔腹腔镜治疗青春期女性附件包块扭转是安全可行的，较传统腹腔镜具有模拟经腹操作的优势，在完整剔除肿瘤、保护卵巢功能、减轻疼痛、切口美观等方面具有较大的优势。