精细化护理干预对维持性血液透析患者透析间期体质量控制的效果观察

钟莉萍 汤嘉敏 苏彩虹 邝秋甜 李嘉琳 苏妍妍

南方医科大学附属花都医院广州市花都区人民医院南方医科大学第三临床医学院肾病学科，广州 510800

透析间期体质量增加过多是一个普遍存在的问题，也是影响透析患者预后的一个关键因素［1］。血液透析间期未对患者体质量进行控制，患者容易并发心血管疾病，增加死亡风险［2］。透析间期患者体质量增长过多，超滤速度过快，导致患者体内血容量骤减，增加腓肠肌痉挛、低血压、血管通路闭塞等临床事件的发生［3］。甚至还可引发心律失常及缺血性心脑疾病的发生，这也是透析患者的主要死亡原因之一［4］。因此，透析患者透析间期的体质量控制对于预防心血管疾病起到了关键性的作用。定期对透析患者进行干体质量评估，并对患者进行有效的液体控制管理，加强宣教，提高其依从性，使患者透析间期体质量增长不超过干体质量的3%～5%，有助于减少心血管并发症的发生，提高患者透析质量和生活质量［5-6］。现代化医院需要精细化管理，血透室也需要响应这个趋势。本研究旨在观察精细化护理干预对维持性血液透析患者透析间期体质量控制的效果，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2019年10月至2021年4月在广州市花都区人民医院接受维持性血液透析患者92例作为研究对象，以随机抽取法分为研究组和对照组，各46例。（1）入选标准：患者均确诊为慢性肾衰竭；单中心维持性血液透析；血液透析治疗时间在6个月以上，2～3次/周。（2）排除标准：非本中心维持性血液透析患者；有严重的心脑血管疾病；有恶性疾病患者；伴有精神疾病，不配合本次研究的患者。不同意参与本次研究患者。所有研究对象均了解本研究的目的和程序，同意参加研究。研究组男27例，女19例，年龄（59.72±12.24）岁；对照组男24例，女22例，年龄（58.02±12.48）岁；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

本研究经广州市花都区人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批文号：2021120）。

2、方法

采集入选患者基本资料，包括性别、年龄、原发病、干体质量、透析前体质量、透析后体质量、透析前血压、透析后血压、并发症（低血压、容量性高血压、肌肉痉挛、心力衰竭）。两组患者均接受相同的透析方案，采用法国Fressenius 4008S及日本DBB27或DBB07型血液透析机，旭化成15UC透析器、FX80滤器，碳酸氢盐透析，每次3.5～4.0 h，每周2～3次。透析时透析液流量为500～800 ml/min，透析液温度为36.0～36.5℃。

2.1、对照组对所有患者实施常规护理，主要做好健康宣教，透析治疗前后做好基础指导，透析治疗时的观察及与透析治疗相关的健康知识和注意事项告知患者及家属。

2.2、研究组在实施常规护理的基础上，对入选患者实施6个月精细化护理干预，具体干预措施如下。（1）对患者实行“双分组式”管理，分为透析过程分组管理和透析间歇期分组管理。①透析过程分组管理：每名护士分管4～6例患者，除了正常进行上下机透析操作外，护士为每位患者进行干体质量、饮食和饮水量评估，针对当时存在的问题进行宣教，并对影响因素进行分析，继而拟定具有针对性及有效性的护理措施［7］。②透析间歇期管理：每个护士负责管理8～10例患者，即每个患者都有健康宣教专属护士，护士向患者一对一的个性化教育，每位护士有自己的小组患者微信群，定期完成宣教和答疑。“双分组式”管理让患者透析期间和间歇期接受“无死角”教育。（2）精细化护理形式多样化、可操作化。通过小视频，发放印制的《血液透析相关知识手册》、制作温馨提示卡等方式向患者介绍疾病相关知识、血液透析方法、目的、注意事项、干体质量相关知识及影响因素，了解控制干体质量的重要性；也可根据患者实际存在的问题有针对性地选择每周1～2次的健康宣教方法；采用问答形式，让患者回答护士的问题以查看患者对干体质量的掌握情况；每年举办肾友会增强患者的透析信心和知识掌握。（3）精细化护理内容的具体化。把体质量控制的宣教内容分为3大板块，方便护士实行同质化管理和精准宣教。①饮食指导。定制各类患者的饮食清单，护士可以从清单中选择最适合所管患者的情况，以既能保证患者的营养、又能严格控制水盐的摄入为标准，指导患者合理控制饮水量，教育患者掌握日常生活中一些控制水分的技巧以缓解口渴，如咀嚼口香糖或含冰块，选择有刻度的小号茶杯，养成小口喝水的习惯，并告知患者日常尽量减少聚餐；盐的过多摄入改变机体血浆渗透压，促发口渴增加饮水量，因此不吃或少吃高盐食物，少用调料和食物添加剂，结合患者的尿量、运动量、饮食量及饮食习惯拟定合理营养的膳食结构，促使其营养均衡［8］。②运动指导。鼓励患者进行适当的运动锻炼，适当的运动可以提高神经系统的调节能力，增强患者的心肺功能，提高机体抵抗力，维持平和心情，减轻不良情绪，还可以脱离水环境，转移患者的注意力，降低饮水欲望，减少进食进水的次数，运动量以不劳累为宜，以此提高免疫力，增强体质［9］。部分透析患者身体状况良好可考虑重新参加社会工作，从事适当的轻体力劳动。③心理指导和人员关怀。指导患者调整情绪，建立良好的护患关系。通过与患者的沟通、谈心，了解患者的性格特征和他们身体上的痛苦和心理压力所产生的焦虑、抑郁等负性情绪［10］。采取具有针对性的心理干预，改善不良心理，增强生存自信心，使患者能够乐观积极地面对透析给生活特别是饮食所带来的改变，提高治疗依从性［11］。（4）医护共同关注、及时评价和反馈：医护共同评估患者每次透析时的脱水量和干体质量，对于透析间期体质量增长超过其干体质量5%的患者，应采取相对应的健康教育，与医生及时沟通，重新正确评估干体质量，可结合患者的血压、临床表现、主观感觉以及衣物的增减情况等正确评估患者的干体质量。每月总结，对导致透析间期体质量增长不达标的原因进行分析总结、修改或重新制定健康教育计划，同时依赖患者的自我管理和家属的监督作用，力争每次透析都能达到干体质量［12］。

3、观察指标

（1）对两组患者体质量控制情况进行观察［2］。（2）并发症发生率：比较两组患者护理干预后在透析治疗过程中低血压、容量性高血压、肌肉痉挛、心力衰竭的发生情况。（3）护理满意度：干预6个月之后评价患者对护理措施实施的满意度。参考文献［13］，设计血液透析患者干体重评估调查问卷，内容包括：（1）你知道自己目前的干体质量吗？（2）水分如何控制？（3）是否需要控制盐的摄入？（4）透析间期体质量增长范围是多少？（5）你知道喝水过多的危害吗？（6）缓解口渴减少饮水量的小窍门是什么？（7）在家测量体质量应该避免哪几个方面？（8）体质量增加太多在透析时容易出现哪些症状？（9）你认为自己目前透析间期的液体控制是否良好。按照患者接受护理服务感觉及对宣教知识的掌握程度进行评分，总分18分，＞14～18分为完全满意，＞9分～≤14分为部分满意，≤9分为不满意。总满意度为（完全满意例数+部分满意例数）/总例数×100%。

4、统计学方法

本研究所有数据均采用易侕软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者护理干预前后体质量的控制情况比较

护理干预前，两组患者的体质量控制情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；护理干预后，研究组患者的体质量控制＜3%的患者多于对照组、＞5%的患者少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组维持性血液透析患者护理干预前后体质量控制情况比较[例（%）]

2、两组患者护理干预后并发症发生情况比较

研究组患者透析治疗期间并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组维持性血液透析患者透析治疗期间并发症发生情况比较[例（%）]

3、护理满意度

研究组的患者护理总满意度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（χ2=6.907，P=0.009），具体见表3。

表3 两组维持性血液透析患者对护理措施的满意情况比较[例（%）]

讨 论

血液透析是临床上对慢性肾衰竭患者实施肾脏替代治疗的一种有效方法，也是延长尿毒症患者生命的一种过渡手段［14］。是当前临床治疗尿毒症的首选方法。

在临床上，干体质量是评价透析充分与否的基本指标，也是评估患者透析并发症风险，延长生存期限的重要参考指标。干体质量也称目标体质量，指患者体内即无水钠潴留、又无脱水现象时的体质量，指水在正常平衡条件下血液透析结束时希望达到的体质量［15］。潘艳子等［16］研究认为心脑血管疾病是血液透析患者的常见并发症和常见死亡原因之一。临床采取有效的措施，稳定地将维持性血液透析患者透析间期体质量增长控制在合适的范围是降低维持性血液透析患者病死率、预防和减少透析患者心脑血管并发症发生的重要措施［17］。然而患者经常不按时透析或自行减少透析时间，是一个经常被遗忘的影响干体质量的重要因素［18］。报道指出，饮食不合理，超滤量超过5%的患者透析后不良反应是超滤量低于5%患者的3～7倍，对患者总的临床透析治疗效果造成较大的影响，增加住院率和病死率［19-20］。而在实际工作中如何有效地控制透析间期体质量的合理增长十分困难，所以广州市花都区人民医院血液透析中心以分组管理的形式在对维持性透析患者实施常规护理的基础上给予精细化护理干预。同常规护理模式相比，精细化护理干预内容更加具有针对性，即从患者的心理、饮食、饮水、用药、认知、体质量管理等方面入手，予以护理干预。研究表明，较差的社会支持和其他社会心理因素增加血液透析患者的死亡风险［21］。因此加强心理护理可提高患者的治疗积极性，健康教育可使患者主动配合治疗，饮食及用药指导可减少透析并发症的发生，提高治疗效果［22］。同时根据患者的营养状况对其饮食计划加以调整，改变不良的健康行为及饮食习惯，认识控制液体摄入的重要性；使患者明白对疾病的认知态度及心理状况是引起透析间期体质量增加过多的重要因素，从而提高患者监测体质量及控制体质量的依从性。本研究结果显示，在实施护理干预前，两组患者的体质量控制情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后研究组患者体质量控制＜3%的患者为19例、＞5%的患者为1例，均明显优于对照组患者的5例、10例，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组患者透析治疗期间并发症发生率均明显低于对照组（均P＜0.05）。分析护理满意度研究组更高的原因是实施精细化护理干预后，透析患者透析间期体质量增长及透析治疗期间并发症发生率得到良好的控制，因此能够获得患者更高的满意度［23］。

综上所述，通过对维持性血液透析患者实施精细化护理干预，改善患者心理健康状态，提高患者的治疗依从性，使透析间期体质量增长控制在干体质量的3%～5%以内，可以减少透析相关性低血压等并发症的发生，降低维持性血液透析患者的病死率，提高患者的满意度及临床治疗总效果，值得推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突