超声剪切波成像技术引导下针刺疗法对慢性非特异性腰痛患者竖脊肌杨氏模量及腰背功能康复的影响*

冯思仪，郭俊彪，吴树旭

广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000

近年来，随着人们生活方式的改变及人口老龄化的加剧，慢性非特异性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNSLBP）患病率逐年升高，这对个人及社会产生较大负担［1］。然而CNSLBP的病因及发病机制尚未明确，其治疗方法众多，疗效不理想。针刺疗法可活血止痛、疏通经络，能调节脏腑功能，已广泛用于治疗腰痛［2］。超声剪切波成像（supersonic shear imaging，SSI）是目前最先进的超声弹性技术，具有实时、定量、准确的优势，有不少学者将其用于针刺手法定量化研究中［3］。现今SSI 技术辅助针刺已广泛用于骨骼肌系统疾病，但缺乏对CNSLBP 患者竖脊肌杨氏模量及腰背功能康复的研究。本研究在SSI 引导下针刺治疗慢性非特异性腰痛，以探寻其对腰部竖脊肌杨氏模量和腰部功能康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年10月至2021年4月广东省中医院芳村骨科门诊就诊的慢性非特异性腰痛患者100 例进行回顾性分析，分为两组各50例。对照组中男28 例，女22 例；年龄38～72 岁，平均（55.42±1.52）岁；病程20 个月～6 年，平均（4.12±0.36）年；观察组中男30例，女20例；年龄34～70 岁，平均（56.12±2.68）；病程22 个月～6年，平均（4.22±0.68）年。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过广东省中医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准1）符合《实用骨科学》［4］第4版中CNSLBP诊断标准；2）病程＞12周；3）近2周内至少发作1次。

1.3 排除标准1）肿瘤、感染、骨折、强制性脊椎炎及马尾损伤；2）腰椎手术史；3）不能配合针刺治疗者；4）视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）［5］得分＜2分；5）妊娠期和哺乳期女性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 参照《针灸治疗学》中腰痛治疗方法［6］，针刺气海、夹脊、腰阳关、委中及阿是穴，无菌针灸针（华佗牌，0.35 mm×40 mm，苏州医疗用品厂有限公司）行直刺法，直刺25 mm，捻转进针得气后感受到酸、麻、胀、重等感觉，留针30 min，每日1次，7次1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4.2 观察组 通过SSI 技术中声触诊组织定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技术找到竖脊肌肌肉硬度值最大的部位，反复测量3 次，取平均值。在竖脊肌硬度值最大部位行平面内进针法，即针刺从探头上端与局部皮肤成45°处行针，针尖触及竖脊肌肌筋膜处即停针，捻转2 min后继续行针至竖脊肌硬度最大处停针，患者感到酸、麻、胀、重等针感且下传到臀部或下肢即可，不留针，每日1 次，7 次为1 个疗程，连续治疗4个疗程。观察患者生命体征如心率、血压等，及时发现患者不适反应，一旦出现立即停止治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》［7］中有关标准。临床治愈：腰痛及相关临床症状、体征消失或基本消失；显效：腰痛及相关临床症状、体征明显改善；有效：腰痛及相关临床症状、体征均好转；无效：腰痛及相关临床症状、体征均无明显改善，甚或加重。

1.5.2 竖脊肌杨氏模量及肌筋膜厚度 分别于治疗前后运用Aixplorer 型实时剪切波弹性成像超声诊断仪（法国Supersonic Imaging 公司）进行测量。嘱患者俯卧位，静卧30 min，腰背部肌群处于放松状态，上肢置于身体两旁。取双侧L3水平，棘突旁开2 cm 左右行常规超声检查，并标记，横切面和纵切面分别检查竖脊肌的肌腹、回声及肌纤维走行，测量竖脊肌肌筋膜最厚处。选择弹性成像模式将感兴趣区设置成20 mm×20 mm的方形取样框，深度距皮肤表面VTQ 3 cm，可根据患者脂肪厚度稍有调整，等待约5 s，使弹性颜色均匀填充在取样框内且图像稳定，即可冻结图像，启动Q-BOX 功能（测量区域统一设置为直径5 mm 的圆形）系统自动计算出感兴趣区域内肌肉组织的杨氏模量值，左右侧进针前后杨氏模量值各采集3次，取平均值。测量时超声探头轻放置于穴位区域，不能按压且嘱患者平静呼吸，尽量不引起患者肌紧张以免影响结果。

1.5.3 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［5］在白纸上画一条10 cm 的横线，0 分表示不痛；1～3 分表示轻微疼痛，基本不影响睡眠；7～10 分表示严重疼痛，严重影响睡眠。分别于治疗前及治疗1、4、12周进行疼痛评定。

1.5.4 腰背功能评定［8］分别于治疗前后采用Oswestry 腰背功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价腰背功能康复情况，包括提物、疼痛强度、生活自理等共10 个问题，每个问题6 个选项，每个问题最高分值5 分，最低分值0 分。分数越高表示功能障碍越严重。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0 分析数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组总有效率为88.00%，高于对照组的66.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 VAS 评分治疗1、4 周及治疗后12 周两组患者VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05）；治疗1、4 周观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后12 周组间VAS 分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（）分

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（）分

注：a表示与同组治疗前比较，P＜0.05；b表示与对照组治疗1周、4周比较，P＜0.05

2.3 ODI 评分治疗后两组患者疼痛程度、日常生活能力、提重物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社交活动、外出评分均低于治疗前（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较（n=50）

2.4 竖脊肌杨氏模量与肌筋膜厚度治疗后两组患者竖脊肌杨氏模量均较治疗前降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。治疗前后及治疗后两组间竖脊肌肌筋膜厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后竖脊肌杨氏模量与肌筋膜厚度比较（）

表4 两组患者治疗前后竖脊肌杨氏模量与肌筋膜厚度比较（）

3 讨论

CNSLBP 的发病机制较为复杂，诊疗仍在循证摸索中，治疗方案不统一，治疗效果不理想。据文献报道，长期劳损导致脊椎不稳定可能是CNSLBP的病因之一［9］。由于腰部核心肌群慢性劳损、韧带损伤等引起的生物力学改变导致椎节不稳、椎间隙变窄，且会使局部结缔组织增生、粘连，肌肉痉挛和韧带过度牵拉，从而引起腰部活动障碍和疼痛［10］。CNSLBP 以明显的腰痛症状为主要临床表现，属祖国医学“腰痛”范畴［11］。《诸病源候论·腰脚疼痛候》中曰：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”［12］腰痛的主要发病机理为气血运行不畅、经脉不通等［13］。中医研究发现针刺阿是穴、委中、腰阳关可梳经活络、促进气血运行，从而影响CNSLBP 的腰背部肌肉、筋膜及韧带，利于放松肌肉、牵伸挛缩、防止粘连［14］。由于人们生活方式的改变，长期久坐使得腰背部肌肉尤其竖脊肌、多裂肌等发生萎缩、功能异常等变化，导致疲劳性疼痛［15］。然而竖脊肌下达骶骨背面，上达枕骨后方，充填于棘突与肋角深沟中，对保护腰椎节段、脊椎稳定具有重要意义，但其位置表浅、体表定位方便，便于超声诊疗，故而选择竖脊肌作为研究对象。

SSI 技术是目前最新的对组织内部弹性进行评估的成像模式，以组织硬度为参量，反映生物组织内的弹性信息，现已广泛运用于肌肉骨骼疾病的诊断［16］。且SSI 技术引导下针刺治疗可用于精准统一标准化治疗CNSLBP 患者的竖肌脊硬度最高点。有学者研究发现端坐位时竖脊肌硬度较站立和俯卧位时硬度高，这也为久坐腰痛提供了一定的理论基础［17］。有学者通过降低竖脊肌硬度治疗CNSLBP 患者腰痛和功能障碍等症状［16］。本研究显示在SSI 技术引导下针刺疗法可准确治疗竖脊肌硬度最高处，治疗后观察组疗效高于对照组（P＜0.05）。针刺疗法需要“气至病所”［18］，本研究中观察组直接作用于“病所”，且大部分患者有“气至病所”的针感，如酸麻胀痛等感觉，故而观察组总有效率优于对照组。治疗后两组患者竖脊肌杨氏模量、VAS 评分降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。本研究在SSI 技术引导下可视化、精准化治疗竖脊肌硬度最高处的肌筋膜，可松解粘连的肌肉，降低肌肉张力，改善局部挛缩从而缓解疼痛。有学者提出腰部肌肉肌筋膜硬度与慢性腰痛患者潜在病变及腰痛症状具有一定关系［19］。梁育磊等［20］发现CNSLBP 患者竖脊肌硬度较无腰痛者增高，且疼痛程度与硬度呈正相关，这为进一步研究竖脊肌硬度与疼痛的关系提供了方向。治疗后12周两组患者腰痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后CNSLBP 患者生活习惯未改变，故而增加了复发风险［21］，应加强教育，纠正不良生活习惯。本研究发现治疗前后竖脊肌肌筋膜厚度变化差异无统计学意义，这与既往相关研究结果不同，经进一步研究发现由于测量处有不少脂肪覆盖于组织表面，其组织松软，密度值不高，故推测肌筋膜高密度区才是治疗靶点。治疗后两组患者ODI 各项分值降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），说明超声引导下针刺疗法治疗CNSLBP 在降低疼痛程度，改善腰背功能活动方面优于单纯针刺组。说明SSI 技术指导下针刺治疗CNSLBP 具有巨大潜力。但本研究受试验条件限制，纳入受试者数量有限。仅选择竖脊肌作为研究对象，后期可检测患者整体腰部核心肌群的杨氏模量及相关指标，完善CNSLBP 发病机制。

综上所述，SSI 引导下针刺治疗CNSLBP，患者腰背功能康复良好，值得临床推广。