经骨隧道关节镜技术治疗青年股骨颈单纯性骨囊肿

毛小成，赵枫，洪庆南，尤瑞金，卢宜哲，郑巍

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院骨科，福建 泉州 362000)

单纯性骨囊肿(unicameral bone cyst，UBC)是一种囊液性填充的良性骨肿瘤，具有缓慢生长和挤压破坏周围骨质的倾向[1]。股骨颈内单纯性骨囊肿在青年并非少见，由于潜在的股骨颈骨折风险，对于较大的骨囊肿临床上多建议积极的手术干预[2]。目前主要采用切开病灶刮除植骨术进行治疗，但治疗不当，可能出现股骨头缺血坏死、病理性骨折或下肢畸形等并发症[3]。2012年3月至2019年1月中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院骨科共收治8例青年股骨颈单纯性骨囊肿，采用骨隧道内关节镜技术进行病灶刮除联合自固化磷酸钙人工骨植骨，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年3月至2019年1月对8例股骨颈单纯性骨囊肿采用骨隧道内关节镜下病灶刮除联合自固化磷酸钙人工骨植骨，其中男6例，女2例。左髋1例，右髋7例。年龄17～25岁，平均(21.0±2.8)岁。所有患者均为单侧，CT显示股骨颈内可见椭圆形或长椭圆形密度减低区，病变周围骨质硬化，囊肿最大4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，最小1.5 cm×2.3 cm×1.3 cm，6例位于股骨颈部，2例位于股骨颈累及股骨头。MRI显示病灶内均匀高信号，边界清楚。

1.2 手术方法 患者全麻成功后，仰卧位，双下肢置于牵引床上，患肢保持外展10°，放置C型臂X线机备术中透视。将股骨转子间下方4～5 cm处、股骨外侧中点作为进针点，钻入导针，透视下确定针尖进入囊肿区域。沿导针作长约1 cm纵行切口，置入直径6.5 mm环钻，沿导针钻至囊肿部位。取出环钻，如果条件允许予保留环钻内骨条备用。骨隧道内注入氨甲环酸注射液1 g，暂时封堵隧道口约2 min进行骨面止血。沿骨隧道置入直径2.7 mm、30°角的关节镜镜头，吸净隧道内凝血块后，逐渐提高冲洗液压力直至松质骨面不再出血为止。关节镜监视下用直径1.75～2.25 mm的刮匙刮除囊壁组织，若遇到骨间隔或囊肿边界阻挡影响视野，可用直径2.5 mm微型髓核钳咬除部分骨质。关节镜下完全刮除囊肿组织及硬化骨质，直到骨面出血，注意保护邻近股骨颈的骨性囊壁，避免刮穿骨皮质或造成骨折。取囊肿组织及周围骨质送病理检查。大量冲洗液快速冲洗瘤腔后，吸净瘤腔内积液，通过枪式注射器将可吸收性自固化磷酸钙人工骨注入瘤腔和骨隧道内，用保留的骨块封堵隧道口，缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规预防感染24 h，术后第2天可在助行器辅助下部分负重行走，术后3个月可完全负重行走，术后根据影像随访结果决定参与跑、跳等体育运动的时间。术后1年内每3个月拍片复查，1年后每半年拍片复查。

2 结 果

本组8例术后病理均报告为单纯性骨囊肿。所有患者均获得随访，随访时间27～108个月，平均(50.6±21.9)个月。随访期间所有患者术前症状均完全消失，未出现股骨颈骨折。术后6个月植骨区爬行替代，术后2年X线片显示新骨形成，骨隧道完全愈合，部分瘤腔与骨隧道骨密度略增高，股骨头颈部无变形或塌陷。髋关节Harris评分术前平均(69.5±5.4)分，术后平均(94.2±3.5)分，差异有统计学意义(t=-35.222，P<0.01)。

19岁男性患者，以左髋关节酸痛不适1年为主诉入院，CT及MRI显示左股骨颈囊性占位，大小约4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，诊断：左股骨颈单纯性骨囊肿。行经左股骨颈骨隧道内关节镜下病灶刮除联合自固化磷酸钙人工骨植骨术，术中患者置于外展10°牵引床，经股骨转子下方外侧壁置入导针，直径6.5 mm环钻建立骨隧道。经骨隧道置入直径2.7 mm关节镜，并在关节镜监视下刮勺刮除骨囊肿纤维囊壁。确认完整刮除囊壁后将自固化磷酸钙人工骨注入瘤腔和骨隧道，骨块封堵隧道口，缝合切口。术后复查X线片显示人工骨填充满意，术后2年X线片显示瘤腔及骨隧道骨痂基本愈合，手术前后影像学资料见图1～11。

图1 冠状位与轴位CT示左股骨颈单纯性骨囊肿，前上缘囊壁变薄 图2 MRI轴位T1加权像示左股骨颈均匀低信号影，冠状位T2加权像示左股骨颈均匀高信号影

图3 透视下经左股骨转子间外侧置入导针，导针方向尽量与骨囊肿长轴齐平 图4 沿导针置入直径6.5mm环钻建立骨隧道 图5 透视下确认环钻进入骨囊肿区域

图6 经骨隧道置入直径2.7 mm关节镜镜头 图7 关节镜下探查瘤腔，全部显露瘤腔，可见骨囊肿的纤维囊壁 图8 经骨隧道内置入微型长柄刮勺，按顺序刮除囊壁 图9 透视下瘤腔内注入自固化磷酸钙人工骨

图10 术后第2天X线片示人工骨填充满意 图11 术后2年X线片示人工骨爬行替代完成，瘤腔及骨隧道骨痂愈合，未见肿瘤复发征象

3 讨 论

目前，开放病灶切除植骨是单纯性骨囊肿的主要手术方式，然而对于活动量大，尤其是参加体育运动的青年，该术式软组织剥离较多，术后经常存在长时间的髋部疼痛，影响髋关节功能或下肢力量[4]，而且关节囊的切开也存在破坏股骨头血供，导致股骨头缺血坏死的风险[5]。考虑到经关节囊切除股骨颈骨囊肿存在的风险，有部分文献报道经关节囊外股骨颈骨囊肿切除的术式。Roposch等[6]对12例累及股骨颈和股骨转子的单纯性骨囊肿，采用逆行弹性髓内针置入进行囊肿持续减压，7例骨愈合，平均愈合时间(37.1±4.5)个月，但5例骨囊肿进展，其中3例出现病理性骨折。Masquijo等[7]报道48例髓内钉固定治疗骨囊肿，其中19例累及股骨近端，发现该部位骨囊肿愈合率远低于其他部位。虽然囊肿减压后有部分病例可以获得骨愈合，但自行愈合低，疗效不确切，这与囊壁组织未清除有关。近年来股骨颈骨囊肿的切除术式开始倾向于微创腔内刮除、骨材料植骨。Zaghloul等[8]采用透视下经股骨转子隧道进行股骨颈骨囊肿刮除联合硫酸钙注射植骨，仍有12.5%的复发率。而Mik等[9]采用类似的技术，骨囊肿复发率也达到20%。考虑复发率高的原因与透视下刮除无法完全清除囊壁的纤维膜组织有关，所以如何有效清理囊壁并重建骨缺损成为青年股骨颈骨囊肿治疗的关键。

虽然关节镜技术已非常成熟，但关节镜应用于股骨近端肿瘤腔内切除的报道较少。Errani等[10]对1例成软骨细胞瘤采用关节镜辅助下经骨隧道进行股骨头病灶切除，虽然视野有所限制，但相比较透视下刮除，关节镜直视下可以获得更完整的切除率。Aiba等[11]报道另外1例股骨头动脉瘤样骨囊肿采用骨隧道内关节镜下切除，也获得与Errani等类似的效果。受上述病例的启发，笔者采用骨隧道内关节镜技术进行青年股骨颈骨囊肿切除，积累了部分经验。

首先，受到关节镜器械的限制，股骨近端骨隧道的中轴线应尽量与囊肿的长轴线对齐，否则容易增加关节镜视野的盲区，需要增加额外的骨破坏才能获得满意的视野，这就无形中增加了操作的复杂性，甚至无法彻底清除囊壁。为了达到最佳的骨隧道方向，笔者在使用环钻前需在透视下将导针方向调整到最佳位置，做到一次性建立骨隧道，禁忌反复钻孔，导致骨隧道直径过大。Strauss等[12]认为股骨颈骨隧道超过10 mm，病理性骨折发生率显著提高，所以本研究中8例患者骨隧道均控制在6.5 mm左右，所有患者均未出现股骨颈病理性骨折。

其次，本研究中30°角的关节镜镜头通过360°旋转，可以观察到绝大部分囊壁，但由于囊肿经常呈不规则形态，可能存在入口位置囊肿壁的阻挡，这时就需要使用微型髓核钳缓慢咬除入口处部分囊壁扩大入口来解决关节镜“无法向后看”的缺点。在囊壁的刮除过程中，囊壁组织与正常骨组织比较好辨认，呈灰白色絮状，与骨质粘附较松散，通过弯角刮勺可容易刮除。重要的是要保证彻底清理囊壁组织，笔者采用刮勺随镜头缓慢推进过程中环形搔刮，确保视野内囊壁被完整刮除后才向深部继续操作，这样虽然延长了手术操作时间，但肿瘤清除更为彻底。值得一提的是，在刮除股骨颈骨皮质薄弱的囊壁时应非常小心，避免突破骨皮质，否则可能造成人工骨渗漏进关节腔造成并发症。

再次，对于应力较为集中的股骨颈区域，骨缺损的重建尤为重要。目前常用的重建方法有骨水泥、颗粒状异体骨、液态人工骨等。骨水泥常用于老年患者，但对于青年，骨水泥灌注的效果和不良反应尚未可知，所以部分学者不推荐在青年中使用[13]。颗粒状异体骨是临床上常用的植骨材料，但本研究中受骨隧道直径的限制，应用较为困难，而且颗粒状异体骨不具备足够的力学支撑，所以并未应用在该研究中。临床常用的液态人工骨主要有可注射硫酸钙和自固化磷酸钙人工骨等，两种材料都可通过注射形式植骨，在体内10～20 min即可固化，强度略低于皮质骨，而且该材料的液态弥散特点可以增加植骨范围，具有较好的生物力学性能，术后早期即可为股骨颈提供足够的机械支撑[14-15]。本研究中8例患者采用自固化磷酸钙植骨后均在术后第2天即开始部分负重，3个月完全负重，随访期间未出现植骨区周围骨质断裂。另一方面，笔者发现术后6个月时所有患者均出现新生骨，2年时瘤腔及骨隧道均获得满意的骨愈合，这除了与自固化磷酸钙人工骨优异的成骨能力有关外，还与关节镜下囊壁的处理有关。本研究中所有患者均在非骨皮质侧刮至松质骨，直到松质骨明显渗血为止，这样的处理可以增加植骨区的血供，保证植骨成功率。

综上所述，经骨隧道内关节镜下肿瘤刮除联合自固化磷酸钙人工骨植骨治疗青年股骨颈单纯性骨囊肿，具有肿瘤切除彻底、复发率低、植骨效果好的优点，而且可以保护股骨头血供，不会增加股骨头缺血坏死和股骨近端畸形的风险。