血清IL-6 联合Wnt5a 及syndecan-1 对急性胰腺炎患者合并急性呼吸窘迫综合征的预测价值

齐颖，陈兵

（天津医科大学第二医院ICU，天津 300211）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是ICU 常见的危重病，是多种病因引起的胰腺局部炎症及坏死，发病机制尚不完全清楚。病死率可高达17%，该病进展迅速可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），由于严重的腹腔感染会引发脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock），若不及时采取有效干预措施可导致患者死亡。AP 是极为重要的肺损伤因素，感染可导致肺血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺泡水肿甚至肺透明膜形成，出现进行性低氧血症及呼吸窘迫，部分患者需气管插管呼吸机辅助呼吸维持生存，合并急性肺损伤患者预后较差。人体在炎症刺激下，T 细胞和B 细胞、单核巨噬细胞可分泌产生白细胞介素-6（IL-6），是炎症发生时升高最早的标志物。Wnt5a、syndecan-1 与肺损伤密切相关[1]，Wnt5a由Toll 样受体（TLR）激活后的巨噬细胞分泌产生，在炎症中通过对自分泌的调节来发挥促炎反应，可影响血管内皮细胞的屏障功能[2]。Syndecan-1 蛋白属于硫酸乙酰肝素蛋白多糖家族，主要在血管内皮细胞表面表达。有研究表明：在脓毒症Syndecan-1基因敲除小鼠中血管内皮细胞损伤，血管外肺水含量增高，通过循环中测定syndecan-1 可作为内皮损伤的标志物，减缓血管内皮的损伤可抑制机体炎症[3]。本研究旨在分析75 例AP 患者的临床资料及其他临床监测指标，并具体分析血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的联合检测对AP 患者发生ARDS 的预测价值。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选取2017 年8 月—2020 年7 月天津医科大学第二医院重症医学科收治的75 例AP 患者，根据是否发生肺损伤将其分为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）组与非ARDS 组。入选患者符合AP 诊断标准[4]：临床符合以下3 项特征中的2 项，即可诊断为AP：（1）与AP 符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍。（3）增强CT、MRI 或腹部B 超发现AP 征象，合并肺损伤者符合ARDS 柏林诊断标准[5]。

1.2 纳入标准 年龄≥18 周岁，符合AP 的诊断标准（根据中国AP 诊治指南，通过影像学资料及临床资料确诊为AP 患者），并具有完整病例资料。排除标准：（1）拒绝参加本研究者。（2）合并血液系统疾病及其他系统肿瘤。（3）妊娠期、长期应用激素及免疫抑制剂。（4）重型颅脑损伤、慢性心脏疾病终末期。（5）重症肌无力、重症肝衰竭、慢性肾功能不全、下肢动静脉闭塞等疾病者。（6）研究组人员认为存在其他不宜参加本研究的情况。本研究经天津医科大学第二医院伦理委员会批准同意，治疗及检测方法均取得患者及家属的知情同意，同时签署知情同意书。

1.3 研究方法 AP 患者均采用规范的诊疗[4]：（1）常规禁食，鼻胃管胃肠减压，24～48 h 内留置鼻肠管。（2）全肠外营养支持进行积极液体复苏，纠正酸碱失衡并且维持水电平衡。（3）抑制胰酶、胃酸分泌保护胃黏膜等处理。（4）根据药敏结果选择合适的抗生素进行抗感染（需覆盖革兰阴性菌、厌氧菌）治疗。（5）存在呼吸窘迫且氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，予气管插管行呼吸机辅助通气。（6）监测中心静脉压；除外下肢动静脉闭塞者可在48～72 h 内进行PICCO 导管的植入监测心排量。（7）辅助治疗：复方中药制剂肠黏连缓解汤（内含大黄成分）灌肠、单味中药芒硝粉剂外敷、每日监测腹内压（经膀胱测压法）。AP 患者入院后第1 个24 h 内完善血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的测定，并收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、感染来源、实验室检查等。同时记录患者的转归。标本采集后半小时内于低温离心机（2 500 r/min）离心15 min，取上清液置于-20℃冰箱冻存。统一采用酶联免疫吸附法进行Wnt5a、syndecan-1 测定，IL-6 由急诊生化室进行统一测定。进一步对血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 进行单独和联合检测评估AP 患者发生ARDS 的预测价值。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0 统计软件对数据进行分析处理，符合正态分布计量资料用表示，两组比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），Logistic 回归预测患者合并ARDS 发病率的敏感性和特异性；P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 ARDS 组和非ARDS 组在性别、年龄、白细胞计数、血乳酸、血小板、胆红素、肝酶、脂肪酶、淀粉酶等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床数据比较[，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

表1 两组患者临床数据比较[，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征

2.2 两组患者血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 浓度比较 ARDS 组血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 浓度均高于非ARDS 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的比较[n（%）]Tab 2 Comparison of serum IL-6，Wnt5a and syndecan-1 between two groups[n（%）]

2.3 血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 联合检测的诊断价值 AP 合并ARDS 的最佳截断值分别为：128.38 pg/mL、6.09 ng/mL、77.4 ng/mL，AUC 分别为0.899、0.826、0.849，三者联合检测的AUC 为0.956。三者联合检测AP 合并ARDS 的敏感性为90%，特异性为93.3%，见图1、表3。

图1 IL-6、Wnt5a、syndecan-1 以及三者联合的ROC 曲线Fig 1 ROC curves of IL-6，Wnt5a，syndecan-1 and their combination

表3 血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 及三者联合预测AP 致ARDS 发生的价值Tab 3 ThevalueofserumIL-6，Wnt5a，syndecan-1andtheircombination in predicting ARDS induced by acute pancreatitis

3 讨论

AP 是胰腺的一种炎症性疾病，会触发多种促炎介质的释放，细胞因子和多种血管活性物质可引起全身炎症、内皮功能障碍，并且增加血管通透性，最终导致器官衰竭[6]。部分AP 患者症状轻微，10%～20%的患者会出现中度或重度AP，出现各种危及生命的局部和全身并发症。AP 是ARDS 的强烈诱因，患者在发病早期出现过度换气很可能被忽视。ARDS 是AP 患者呼吸衰竭的重要原因，合并器官衰竭是AP 患者死亡的主要决定因素之一。血管内皮细胞的功能障碍是ARDS 的病理基础，对AP 合并ARDS 进行有效的预测是改善ARDS 患者预后的一个主要因素。Syndecan-1 是表达在内皮细胞的跨膜糖蛋白，参与细胞黏附、增殖及炎症调节；在金属蛋白酶的水解作用下从内皮细胞表面脱落后被吸收入血。Syndecan-1 血浆浓度升高与ARDS 死亡率升高密切相关[7]，对维持内环境的稳定起到关键作用[8]。内皮细胞是构成肺泡膜屏障的重要组成部分，同时参与ARDS 的发生与发展，屏障功能的破坏导致富含蛋白及炎性细胞的液体进入到组织间隙及肺泡腔内，引起肺水肿。Syndecan-1 是一把双刃剑，在完整状态下，显示出抗炎特性，脱落后起促炎作用[9]。通过测定循环syndecan-1 可评估内皮细胞损伤的程度，降低血管内皮细胞的高通透性可能是改善ARDS 预后的重要措施。

AP 发生ARDS 的发病机制尚不完全清楚，各种细胞因子如IL-6 的释放在病情发展中起重要作用，IL-6 是一种促炎症细胞因子，由单核细胞、内皮细胞、巨噬细胞产生，IL-6 在血循环、支气管肺泡灌洗液中显著升高，能通过上调黏附分子表达加剧内皮细胞的损伤，提高血管的通透性[10]。它在感染早期优先激活信号转导与转录激活因子（STAT）3，促进核因子-κB（NF-κB）上调，同时刺激中性粒细胞在肺脏内募集释放活性氧，导致急性肺损伤发生[11]，在启动和加剧肺部炎症过程中发挥重要作用。

Wnt 蛋白是38～43 kD 的糖蛋白家族，包含Wnt1、Wnt5a、Wnt7a 等19 种成员，由单核巨噬细胞、上皮细胞等多种细胞分泌，与免疫反应、器官稳态、细胞成熟等密切相关。有研究表明Wnt5a 及其信号通路在脓毒症的发生与发展中起重要作用[12]。Wnt5a 作为巨噬细胞的效应分子，通过活化非经典途径诱导IL-6 等细胞因子的分泌，引起内质网稳态失衡，导致炎症病变[6]。Wnt5a 可破坏黏附细胞的紧密连接，诱导内皮细胞间隙形成，从而增加内皮细胞通透性。本课题组在脓毒症小鼠血管内皮细胞损伤研究中发现，在急性肺损伤早期，血清Wnt5a 浓度升高，且与肺血管内皮损伤的严重程度相关，可作为诊断早期肺损伤的生物学标志物。

血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 三者检测AP 患者发生ARDS 的AUC 分别为0.899、0.826、0.849，三者联合监测的AUC 为0.956，高于单独检测。联合检测预测AP 患者发生ARDS 的敏感性为90%，特异性为93.3%，敏感性和特异性也相应增高。血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 均升高则从炎症、感染严重程度、血管内皮细胞损伤等方面反映AP 合并ARDS 患者的病情，三者联合监测可有效提高预测准确性。

综上所述，在对AP 患者发生ARDS 的预测研究中，血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 联合检测的价值高于单一指标。但是本研究尚存不足：本研究的数据来源为单中心且样本量较少，研究过程中存在一定的偏倚，未来研究中需要大样本、多中心联合研究三者对于AP 发生ARDS 的预测价值。