揿针治疗直肠癌术后低位前切除综合征临床研究

薛春燕，刘鑫，郭星蔚，徐金群，力一凡，，张青

1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.首都医科大学，北京 100069

低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）以便次增加、便意急迫、便失禁、排便聚集和排空困难为主要表现。术前放化疗、瘤体的位置及大小、手术方式、吻合口的高度、吻合口瘘的发生、自身先天生理结构都是可能引发LARS的因素。不同程度的排便异常困扰着术后患者，有学者发现，部分低位直肠癌保肛术后患者的生活质量痛苦到其宁愿选择造口。目前，LARS诊疗以简单药物对症治疗配合术后康复为主，尚无统一的诊治规范。中医治疗上，孙晖等采用随机对照试验对结直肠癌根治术后患者实施温针灸，结果显示可提升患者免疫功能，调节肠道菌群平衡。桂林等使用针刺治疗LARS，发现患者便次明显减少。我们选用揿针针刺八髎和双侧足三里干预直肠癌术后LARS患者，观察临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月－2022年2月于首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科门诊及病房诊治的患者32例，进行自身前后对照的单样本试验。研究过程中脱落5例，纳入有效病例27例，其中男性14例、女性13例，年龄45～80岁，平均年龄（61.8±8.9）岁。肿瘤与肛缘距离3～14 cm，平均距离（7.6±3.1）cm。除1例患者无手术相关资料外，余均接受直肠癌保肛根治术，其中前切除术7例，低位前切除术11例，其余不详。术后时长≤1年者18例，＞1年者9例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期6例、Ⅲ期16例、无报告1例；病理腺癌26例、无报告1例；分化程度以中分化为主。免疫组化：错配修复功能完整17例，无相关报告10例。新辅助治疗8例，术后化疗17例，术后放化疗者和术前术后均未接受治疗者各3例，所有患者均未行免疫治疗。本研究经首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准（2020BL02-052）。

1.2 诊断标准

参照2020年LARS国际共识定义制定诊断标准。即经保留括约肌直肠切除术的术后患者，至少有1种症状导致至少1种后果。如：排便频率增加，但应与术前排便次数比较；有因反复排便等相关行为导致的疼痛；肠道排空困难，即排便后感觉肠道尚未完全排空，需要多次往返厕所；大便失禁，即大量粪便无控制地漏出；排便急迫，需冲进厕所排便和/或无法延迟排便；污物、少量粪便不自觉地漏出弄脏衣物或卫生用品。以丹麦Laurberg团队设计的LARS评分量表（LARSS）评估LARS程度。

1.3 纳入标准

①符合直肠癌病理学诊断的保肛术后患者；②年龄18～80岁，性别不限；③LARSS评分≥21分；④Karnofsky功能状态评分≥60分；⑤预计生存期＞2个月；⑥患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①正在进行放化疗者；②由药物、感染、肠易激综合征、放射性肠炎、全身性疾病等引起的大便频、排便困难等症状；③局部肿瘤复发者；④有造瘘口者；⑤合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病者；⑥有智力及精神病史无法合作者；⑦特禀体质，晕针者；⑧正在参加其他临床试验者。

1.5 脱落标准

①研究者决定退出：患者在针刺过程中出现较严重的不良反应，不适合继续接受治疗，不论是否与针刺治疗相关，研究者应从医疗专业角度判断停止试验；受试者依从性差，试验期间不能按时规律针刺，可能影响结果，应停止试验；试验期间患者发现其他导致排便异常的原因时，应及时对症治疗，停止继续本试验。②患者自行退出：无论出于何种原因，患者明确要求退出试验；或虽未明确提出退出，但不再继续接受针刺治疗而失访者。

1.6 剔除标准

①试验中发生违背临床试验方案的事件；②患者入组后发现不符合纳入标准；③患者违反合并用药规定影响排便；④发生严重不良反应；⑤因肿瘤病情进展而需接受抗肿瘤治疗，如放化疗、手术治疗。

1.7 治疗方法

穴位选择八髎和双侧足三里。患者取俯卧位或坐位，充分暴露穴区部位，穴位定位后标记。经过统一培训的医者采用75%酒精双手常规消毒，患者定位处皮肤消毒。医者一手持镊子夹持揿针（中研太和牌一次性使用无菌揿针，0.22 mm×1.5 mm图钉型，北京中研太和医疗器械有限公司）针柄胶布，对准腧穴，另一手垂直按压针柄处，使针体刺入腧穴，将胶布粘贴固定于局部，并予适当按压，力度以患者耐受为度。进针时应避开血管及毛孔，若针刺后疼痛明显难忍，可予微调后针刺。留针期间，指导患者或家属3～4 h按压1次，每次20下，平补平泻，力度以患者能承受为宜。取针时，观察患者留针部位，应一手固定留针部位两侧皮肤，另一手先揭两侧胶布，然后对捏两侧胶布垂直皮肤将针取出，动作轻柔，减少患者不适感。每次留针3 d，每周2次，共治疗8次。于治疗2、4周及治疗后4周进行随访。

1.8 观察指标

1.8.1 主要疗效评价指标

采用LARSS对排气失禁、稀便失禁、排便次数、排便频繁、排便急迫感进行评分，其评分依据以频率为主，除排便次数外，其他各项按没有该症状、每周不超过1次、每周至少1次进行评分。各项评分之和为总分。按总分将LARS分为3级：0～20分为无，21～29分为轻度，30～42分为重度。LARSS经曹兰玉等汉化、闫晶晶等先后验证，具有良好的信效度。

1.8.2 次要疗效评价指标

Wexner肛门失禁量表：包括不同性状大便的控制能力、使用卫生护垫、生活方式改变等情况，按发生频率从未有过、＜1次/月、≥1次/月、≥1次/周、≥1次/d分别计0、1、2、3、4分。分值越高表示肛门功能越差。

徐忠法五项十分制量表：主要包括便意、控便能力、排便时间、排便次数和感觉功能5项，每项分为3个程度，分别对应0、1、2分，总分10分，分值越低表明肛门的功能越差。按总分分为4级：优（9～10分）、良（7～8分）、一般（5～6分）、差（0～4分）。

欧洲癌症研究与治疗组织直肠癌特异性生活质量调查问卷（EORTC QLQ-CR29）：该量表由6项基本尺度（排便问题、大便失禁情况、排尿问题、腹部和盆腔疼痛问题、焦虑、个人身体形象）和11项单独条款组成。11项单独条款包含4项性相关条款（男性性乐趣、阳痿、女性性乐趣、性交困难）和7项单独条款（腹胀、口干、脱发、味觉问题、皮肤问题、造瘘尴尬感和直肠造瘘问题）。单项内容采用4分法计分，1分表示“没有”，2分表示“有点”，3分表示“相当”，4分表示“非常”。患者据自身情况评分，各项得分之和为总分，得分越低表示相关功能状况和生命质量越好。

1.8.3 安全性指标

于治疗前后进行安全性指标检查，包括心电图、血常规（红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白）、心功能（肌酸激酶同工酶、脑利钠肽、超敏肌钙蛋白）、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）、肾功能（肌酐、尿素氮）、凝血指标（D-二聚体、血浆纤维蛋白原）。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 治疗不同时点低位前切除综合征评分量表评分、Wexner肛门失禁量表评分比较

LARSS总分、排便急迫感评分、排便次数评分、排气失禁评分、Wexner肛门失禁量表评分、LARS程度分级治疗不同时点比较差异有统计学意义（＜0.001，＜0.01）。治疗2、4周及随访时与治疗前比较差异有统计学意义（＜0.01），随访时较治疗4周差异无统计学意义（＞0.05），提示针刺有效且可维持。见表1、表2。

表1 直肠癌术后LARS患者治疗不同时点LARSS评分、Wexner肛门失禁量表评分比较（±s，分）

表2 直肠癌术后LARS患者治疗不同时点LARS分级比较（例）

2.2 治疗不同时点徐忠法五项十分制量表评分比较

徐忠法五项十分制量表评分总分、控便能力评分、量表分级治疗不同时点差异有统计学意义（＜0.05），治疗4周、随访时与治疗前比较差异有统计学意义（＜0.01），随访时与治疗4周比较差异无统计学意义（＞0.05），提示针刺有效且可维持。见表3、表4。

表3 直肠癌术后LARS患者治疗不同时点徐忠法五项十分制量表评分比较（±s，分）

表4 直肠癌术后LARS患者治疗不同时点徐忠法五项十分制量表分级比较（例）

2.3 治疗不同时点欧洲癌症研究与治疗组织直肠癌特异性生活质量调查问卷评分比较

EORTC QLQ-CR29评分在不同时点比较差异有统计学意义（＜0.001），治疗后、随访时与治疗前比较差异有统计学意义（＜0.001），随访时较治疗4周差异无统计学意义（＞0.05），提示针刺治疗LARS有效的同时，生活质量随之提升。见表5。

表5 直肠癌术后LARS患者治疗不同时点EORTC QLQ-CR 29评分（±s，分）

2.4 安全性监测

患者治疗期间心电图，血常规，心、肝、肾功能及凝血指标未见明显异常，均未出现不良反应事件。

3 讨论

LARS属中医学“泄泻”“腹痛”等范畴，临床多表现为泄泻。患者术后正气受损，脾虚不化水谷，流于肠道，发为泄泻。年老者肾气不固，肾阳虚衰，脾失温煦，运化失职，遂生飧泄。排便功能的改变与肛门密不可分，中医称其为“魄门”，“魄门亦为五脏使”（《素问·五脏别论篇》），表明魄门开阖正常的基础是五脏功能协调，亦与脾肾有关。

经脉、络脉网络周身，为穴位发挥作用提供通路。足三里位于小腿外侧，属胃经合穴，合治内腑，且脾胃两经相表里；八髎位于腰骶部，是膀胱经穴位，肾与膀胱相表里，亦可改善与肾有关的疾患或症状。足三里与八髎为远近配穴，穴位处都没有明显活动的关节，适宜久留针。四总穴歌诀有“肚腹三里留”，泄泻病位在肠，与脾、胃、肾有关，足三里亦可为经验取穴。八髎位于骶后孔之中，其附近分布丰富的骶神经，骶神经支配包括肛门处的肌肉。LARS发病机制与其相关肌肉的神经支配损伤有关。有研究采用电针针刺八髎和长强，发现可改善肛管直肠压力。江淑红等通过中药联合穴位推拿改善术后脾虚证患者的肠道功能，其主穴之一为足三里，临床疗效较好。

揿针基于皮部理论和卫气理论将浅刺法与留针法巧妙结合。功能层面卫气固护于表，物质层面皮肤是机体与外界的隔离保护屏障，二者相互配合，防御于外，内外交通。当揿针刺激浅表皮肤时，触动卫气，其功能变化可经皮部-络脉-经脉-腑脏的通路影响机体。LARS患者经历了手术的“外邪”侵袭，术后正气不足，揿针疗法浅刺配合久留针以调气养气。揿针临床应用广泛，多用于耳穴等浅表部位，也可用于躯干、四肢等穴位。骶部皮肤相对表浅，浅刺亦可发挥作用。揿针较体针明显缩小，且可稳固留置于体表。针刺感觉轻微，患者几乎无不适感。因其针体只作用于皮肤浅层，较体针而言可减少潜在安全问题。在长时间留针过程中，针体对动态变化的皮肤增强刺激，动态留针可累积效应，促进体内经络气血的运行。李可欣在小样本人群中采用揿针治疗直肠癌术后患者，LARSS评分提示针刺治疗可改善症状，但该研究针刺1次，随访1次，疗效有待验证。

桂林等纳入术后1年仍有LARS表现的患者16例，选取中脘、天枢、足三里等穴位针刺留针20 min，1个月后患者便次明显减少，但肛门失禁和排便急迫感无明显变化，其未对起效时间进行评估且缺乏回访，针刺有效期未提及。本研究观察治疗不同时点LARS评分、Wexner肛门失禁量表评分显示，揿针针刺八髎和双侧足三里治疗LARS的疗效在2周后即明显体现，评分改善，LARS等级明显下降，治疗4周后效果仍呈现上升趋势，重度LARS由26例降为8例，随访时患者症状无明显复发，LARSS评分仍在降低。其中排便次数、肛门控便能力、排便急迫感改善较为明显。徐忠法五项十分制量表治疗4周及随访时明显改变，其在控便能力改变方面表现更为明显，与LARSS评分结果相似，针效维持亦可达到4周。

揿针针刺八髎和双侧足三里可有效改善直肠癌术后LARS，提升患者生活质量，整体疗效显著，对排便次数、控便能力和排便急迫感的效果尤为明显。针刺起效迅速且针效维持时间较长，方式安全，操作简单，疼痛轻微，就诊时间短，患者依从性好。但本研究尚有局限性，上述结果仍需大样本临床研究进一步验证。