1例Poncet综合征的临床分析

刘 娟

（甘肃省庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000）

Poncet 综合征[1]（Poncet syndrome）又称结核风湿症、结核变态反应性关节炎等，是由于结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。它通常以小关节起病逐渐波及大关节受累，大多数患者伴有皮肤损害，其他少见表现有口腔生殖器溃疡、眼疱疹性结膜炎、肌炎、滑膜炎、虹膜炎、脂膜炎及大动脉炎等风湿样表现。我们报告一名中年女性病例，她的症状是以皮肤损害为首发症状，随后出现多发性关节炎，曾被诊断为皮肤结核、风湿性关节炎，在启动抗结核治疗后，虽然出现了肝损害，但经过调整方案，最终她的症状逐渐消失。这个病例说明了临床上需要重视有骨骼、皮肤等多系统受累的肺外结核。

1 病例资料

患者女性，56 岁。主因皮肤红斑一年，发热、盗汗、咳嗽、膝关节痛一月就诊。一年来背部、下肢外侧、足背先后出现皮肤红斑，大小不一，按压有触痛，随后溃破，涂抹红霉素软膏可缓解，入院前一月前出现午后发热，体温最高39℃，伴有干咳，受凉及接触刺激性气味时加重，时有盗汗、踝膝关节肿痛，食欲减退，近一月体重下降7 kg。门诊查血沉94 mm/h，背部皮损活检病理：符合结节性红斑。以“皮肤结核？”收住入院。既往史：十年来反复出现口腔溃疡，一年来出现外阴溃疡，未予以诊治。查体：颈背部及右足外侧分别可见一3×3 cm 淡红色斑块，右膝可见一大小3×2 cm 皮损，增厚，皮肤发红、皮温升高（如图1）。

图1 右足外侧、右膝处皮损

弯腰、下蹲、起立时脊柱活动受限，右骶髂关节压痛，右4 字征阳性。小阴唇左侧及阴道口可见散在溃疡点，边界清楚，最大直径1.2 cm。入院后肝功提示：ALT 61.9U/L、ALP 389.3 U/L、GGT 232U/L，TP 73.9g/L；IgG，16.41g/L；超敏C反应蛋白，10.70 mg/dL；TB-Ab 阳性；混合淋巴细胞培养+γ-干扰素测定A，B，20SFCs/2.5*105PBMC；ANA 1：80 阳性，AKA 阳性，抗ds DNA 抗体阴性，抗CCP 阳性；类风湿因子IgG、IgM 阴性；PPD 20 mm；痰结核菌涂片 三次均阴性；痰结核分枝杆菌DNA 阴性；腹部及泌尿系彩超基本正常。胸部CT：右肺下叶条索灶；纵隔淋巴结肿大；脊柱+四肢平片：右膝关节骨质增生，腰椎骨质增生，腰4/5 椎间隙变窄，多考虑椎间盘病变，左手第4 中节指骨改变，骨盆未见明显骨、关节病变；颈部红斑病检抗酸染色阴性；外阴疱疹活检：符合疣类病变。临床诊断：结核风湿症。予以HRZE 方案抗结核治疗，并给与水飞蓟宾保肝。

用药7 d 患者发热、干咳、关节红肿、负重受限等症状较前好转，复查肝功：ALT18.9U/L、ALP284 U/L、GGT169.8U/L，TP 74.8 g/L。血常规：RBC 3.59*10^12/L，Hb 98 g/L。带药出院。用药21 d 患者出现恶心、乏力、腹胀、不思饮食等症状，肝功：ALT 361U/L、ALP 238.4 U/L、GGT 165.7U/L，TP 66.8 g/L，ALB，29.60 g/L。以“药物性肝炎”再次入院，凝血功能正常。全腹CT 示盆腔积液，胸部CT：右肺中叶及双肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液。行腹腔穿刺术，腹水常规提示：淡黄色，有凝块，微浑，李凡它实验，阳性，NE%60%，LY%40%，WBC 420×10^6/L；腹水生化：LDH 78U/L，TP 38.40 g/L，GLU 7.59mmol/L，ALP 84.40U/L，ADA，2.70U/L。

急停抗结核药物，给予谷胱甘肽、双环醇保肝、利尿、补充蛋白、纠正贫血治疗2 周，期间检查HBSAg、HAV、抗HCV、CMV、EBV 阴性。复查血常规较前变化不明显；血沉120.00 mm/h；肝功：TP，90.60g/L，ALP，164.20U/L，GGT，132.90U/L，AST，73.90U/L，ALT，50.80U/L；患者要求到上级医院进一步诊治，就诊北京309 胸科医院，给予双环醇等保肝药物治疗1 周后调整抗结核药物为：D：帕司烟肼片，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，用药1 周后复查肝功能正常，随后带药回家治疗。2019年10月份加服利福喷丁并定期复查肝功、肾功、血常规基本恢复正常，关节的疼痛和肿胀得到了显著的缓解，经过6 个月的追踪，目前无不适症状。

2 讨论

2.1 诊断

近年结核病在发展中国家的发病呈上升趋势，根据2018 年全球结核病报告，2017 年结核病估计160万人死亡，全球新发现结核病例1000万例[2]。肺外结核占结核病的15%～20%[3]，起病隐匿，临床症状不典型，常常被忽视或低估其传染性。在本病例中，患者胸部CT 提示右肺下叶条索灶，但成人肺部这种局限性的改变大多考虑为病灶修复后的纤维瘢痕，需要结合患者体征、症状定期复查肺部病情进展过程，近年来应用超声支气管镜在肺部及纵隔病变临床诊断取得了很大的进展[4]。

如果结核病菌长期潜伏在体内，形成结核潜伏感染（Latent Tuberculosis Infection，LTBI），受到机体免疫控制，有时在接触后几十年，可能发展为活动性结核病[5]。澳大利亚最近有关流行和分布的研究指出有5% 的澳大利亚居民患有LTBI[6]。随着宿主免疫抑制，潜伏的结核菌重新活动和增殖，在体内播散引起机体细胞介导的过敏性免疫反应，导致小关节和大关节受累，发生风湿样或类风湿样关节炎表现，伴有皮肤损害及其他系统风湿样表现，被称为Poncet 综合征[7]。最终诊断主要关注以下相关疾病鉴别：（1）结节性红斑（Erythema Nodosum，EN），是一种常见的临床形式的脂膜炎或皮下脂肪炎症，是由于过敏对抗原的反应引起的，成人EN 最常见原因为链球菌感染和结节病[8]。（2）类风湿关节炎（RA），抗CCP抗体的检测对类风湿关节炎的诊断敏感性为50%～78%，特异性为96%，并可用于类风湿关节炎的早期诊断[9]。但也有研究报道显示CCP 抗体对RA 的敏感度在40%～50%，应联合检测类风湿因子、抗角蛋白抗体来确诊RA[10-11]。（3）结核性关节炎，与Poncet综合征不同的是结核菌直接侵犯关节，造成骨质的破坏，在关节液和关节组织中抗酸染色或培养出结核杆菌[12]，Poncet 综合征无关节残留损伤或长期并发症[13]；（4）白塞病（Behcet's Disease BD），可能与遗传（如HLA-B51 基因）、感染、生活环境有关，在反复发作的口腔溃疡基础之上，合并反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性即可诊断[14]。

2.2 抗结核药物性肝损伤及肝功能恢复后抗结核药物选择

Poncet 综合征治疗以抗结核为主，该患者起始HRZE 抗结核治疗两周后临床症状均较前好转。但在接下来的治疗过程中出现了肝功能异常，ALT、ALP、GGT 均升高，同时伴有贫血、低蛋白血症、腹腔积液等。按照中华医学会结核病学分会建议[14]，在使用抗结核药物过程中出现ALT＞2倍ULN或TBIL＞2 倍ULN；或AST、ALP 和TBIL 同时升高，且至少1项＞2 倍ULN，同时除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和其他原因引起的肝炎，诊断为抗结核药物性肝损伤（Anti-Tuberculosis Drug In Duced Liver Injury，ATB-DILI）。该患者既往无特殊肝病史及不良嗜好，体型偏瘦，服用抗结核药物后出现肝功能受损，符合急性ATB-DILI 诊断。根据《2019 年欧洲肝病学会药物性肝损伤（DILI）指南》[15]中DILI 的诊断类型，单 项ALT≥5×ULN，或R≥5（R=（ALT/ULN）/（ALP/ULN），该患者ALT 361U/L、ALP 238.4 U/L，R=5.11，符合“肝细胞损伤型”DILI。按照中华医学会结核病学分会建议，该患者ALT 361U/L，＞8倍ULN，停服所有抗结核药物，给予保肝药物干预后肝功能逐渐恢复，调整用药方案为帕司烟肼片+乙胺丁醇+左氧氟沙星，每周复查肝功能，肝功能基本恢复后加服利福喷丁，并最终取得了满意的疗效。

本研究确诊并治疗以皮肤关节病变为首发症状的1 例Poncet 综合征患者，在治疗过程中出现抗结核药物性肝损害，并结合文献对其分析，旨在提高医护人员的认识，提高确诊率及治愈率。