舒肝宁注射液临床合理用药及不良反应分析

陈爱国，张 丽，王瑞杰

（白银市中西医结合医院，甘肃 白银 730900）

舒肝宁注射液（SGN）以张仲景《伤寒论》中的名方“茵陈蒿汤”为研究理论，依据该方随症加减化裁而成，其成分为：茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、板蓝根提取物、灵芝提取物，具有清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝等功效，临床上主要用于治疗急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、胆汁淤积性肝炎等肝胆疾病[1]。该制剂突出了中医辨证论治的“扶正祛邪”特色，即采用清热解毒、利湿退黄为主，益气扶正、保肝护肝为辅的辨证施治原则，使本药品在降低转氨酶、消退黄疸的同时，还能兼顾健脾、益气、扶正，最终达到清热解毒、利湿退黄、益气扶正，保肝护肝的功效，真正体现了传统中药治疗肝病时“寓补肝于清热中，置护肝于解毒内”的辨证精髓。白银市中西医结合医院SGN年使用量在11 000支左右，在中药注射剂年使用量排名中一直处于前三的地位，其不良反应报告2020 年共15 例，不良反应发生率在0.15%上下。现将2020 年1 月—2020年12月医院SGN专项点评及不良反应报告如下。

1 资料收集

2020 年1 月—2020 年12 月白银市中西医结合医院收治的住院患者中使用SGN 的患者共332 例，临床药学室收集的有关SGN的不良反应报表。

2 方法

2.1 抽样方法

每月对SGN 使用金额及用量进行双排名，取双排名均靠前2 的2 个科室，每个科室提取用量排名前5 的病例（如果只有1 个科室使用该药品，提取该药品使用量前5 的病例），每月共提取10 份病例进行点评。

2.2 点评方法

按照卫生部发布的《中药注射剂的临床使用基本原则》（2008 年）、《医院处方点评管理规范》（试行）、《舒肝宁注射液治疗急性和慢性肝病专家共识》（2020 版）、国家中医药管理局发布的《中成药临床应用指导原则》（2010 年）等文件要求，并根据处方点评管理规范、药品说明书、临床用药指南、药典、文献及中药注射剂使用原则等，对抽取病例进行点评，分析其中不合理用药的比重、具体表现类型。

2.3 统计学方法

用SPSS 22.0 软件分析结果，[例（%）]表示计数资料。

3 结果

3.1 SGN专项点评情况

本研究纳入的120例使用SGN治疗的病例中有86 例存在不合理用药情况，不合理用药率为71.67%。不合理用药的主要问题是：联合用药不适宜，占71.67%；未使用说明书推荐溶媒，占66.67%；中西药注射剂之间未“冲管”，占35.83%，见表1。

表1 120例病例中不合理使用SGN情况（例，%）

3.2 SGN不良反应及典型案例

3.2.1 SGN不良反应发生时间

15例不良反应中，发生时间最短为用药10 min，最长为持续用药第8 天；用药30 min 内出现不良反应者8 例，占总数的53.33%。不良反应发生时间分布详见表2。

表2 不良反应发生时间（例，%）

3.2.2 SGN不良反应临床表现

15 例不良反应临床表现主要以皮肤过敏为主，占53.33%，这也是舒肝宁注射液药品说明书所记载的不良反应，最严重的为循环和呼吸系统，表现为胸闷、气短，占33.33%。不良反应临床表现详见表3。

表3 不良反应临床表现（例，%）

3.2.3 典型不良反应案例

案例一：患者男性，54 岁，无药物、食物过敏史。入院诊断：肝硬化失代偿期，用药经过：SGN，10 mL，每日1 次静脉滴注，溶媒5%GS 250 mL，用药疗程8 d，用药目的：保肝。联用保肝护肝药物熊去氧胆酸片、硫普罗宁注射液。不良反应过程：患者于用药第8 天上午输入5%GS+SGN，输入过程中患者出现面部及全身瘙痒，测生命体征：T 36.6℃，P 60次/min，R 20 次/min，BP 107/67 mmHg，停止输入，30 min 后症状缓解，未再使用此药。

案例二：患者男性，56 岁，无药物、食物过敏史。入院诊断：乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肝性脑病，用药经过：SGN，10 ml，每日1 次静脉滴注，溶媒5%GS 250 mL，用药疗程1 d，用药目的：保肝。联用保肝护肝药物熊去氧胆酸片、五灵胶囊、硫普罗宁注射液、门冬氨酸鸟氨酸。不良反应过程：患者于用药第1 天中午静脉输入5%GS+SGN，输入10 min 左右时患者出现胸闷、气喘、口唇青紫，立即停止输入，测生命体征：T 36.8℃，P 105次/min，R 24次/min，BP 184/126 mmHg，更换输液器及液体，给与氧气输入，静脉注射地塞米松磷酸钠注射液10 mg，肌注盐酸异丙嗪注射液25 mg，20 min后胸闷、气喘、口唇青紫较前缓解，未再使用此药。

案例三：患者男性，51 岁，无药物、食物过敏史。入院诊断：乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期，用药经过：SGN，10 ml，每日1 次静脉滴注，溶媒5%GS 150 ml，用药疗程1 d，用药目的：保肝，并用药物氯化钾注射液0.36 g，每月1次静脉滴注。联用保肝护肝药物注射用肝水解肽、注射用还原性谷胱甘肽、硫普罗宁注射液。不良反应过程：患者于用药第1天上午静脉输入5%GS+SGN+氯化钾注射液，输入25min 患者出现全身瘙痒、口唇发麻，立即停止输注，测生命体征：T 36.5℃，P 81 次/min，R 22 次/min，BP 109/61 mmHg，更换输液器及液体，给予5%GS100 mL+葡萄糖酸钙注射液2 g，静脉注射地塞米松磷酸钠注射液10 mg，30 min 后出现瘙痒、口唇发麻缓解，未再使用此药。

4 分析与讨论

中药注射剂是我国中药传统工艺与现代科技结合而成的独特制剂。目前，品种已有上千种，应用范围广泛。由于中药注射剂多由数种药材组成，原料受采摘时间、气候等外围条件影响较大，造成产品均一性较差。且存在多糖、蛋白质、鞣质等大分子物质，极易在体内被识别为抗原，导致机体出现过敏反应。本次研究对白银市中西医结合医院就诊的住院患者进行回顾性分析，探析药物种类、患者自身状况和用药情况对药物不良反应的影响。本院2020 年使用SGN 患者中，不良反应发生率为0.15%，属于“偶见”不良反应。本研究收集的120例接受SGN 治疗的患者中，不合理用药率为71.67%，不合理用药情况较为严重，主要不适宜情况表现在：（1）联合用药不适宜；（2）未使用说明书推荐溶媒；（3）中西药注射剂之间未“冲管”；（4）用药时未进行中医辨证；（5）用法用量不适宜；（6）适应症不适宜；（7）疑似重复用药。

4.1 SGN不合理用药分析

4.1.1 联合用药不适宜

不同抗炎保肝药物其作用机制和作用位点不同，合理配伍使用可以更好地起到保肝作用。但是，保肝药物并不是用得越多越好，而应根据患者不同的病因、病期和病情，针对性地选择2 种或2 种联用，最多不超过3 种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用[2]。本研究所点评医嘱有71.67%存在3 种及以上保肝护肝药物联用，大多为2 种或3 种西药保肝护肝药物联合SGN。

4.1.2 未使用说明书推荐溶媒

由于中药注射剂成分较为复杂，所以对溶媒的要求较高，一般用药时尽量选择说明书推荐的溶媒，更换溶媒时要有充足的证据。溶媒量也不宜随便增减，增加溶媒量使得药物浓度稀释，起不到治疗作用，减少溶媒量使药物浓度增加，增加不良反应的发生。SGN 说明书中推荐溶媒为10%GS，输注浓度在0.02～0.08 mg/mL。本研究有66.67%病例医嘱未使用推荐溶媒，其选择溶媒大多数为5%GS，有少数选择NS，本院收集的SGN不良反应报告所用溶媒均为5%GS。

有研究表明：SGN 与NS配伍后，6 h内配伍液的质量是稳定的。但由于配伍液的不溶性微粒数量在0～2 h 内随时间延长而减少，4～6 h 内随时间延长而增加[3]。SGN 与5%GS 混合后，4 h 内成品溶液的质量基本稳定，4 h 后不溶性微粒数量增加[4]。SGN与10%GS 配伍后，配伍液的外观、pH 值、各有效成分含量于6 h内无明显变化，但不溶性微粒数量于0～6 h内均不符合质量标准[5]。因此，SGN 与NS、5%GS配伍后应尽快使用为宜，尽量在4 h内用完。

4.1.3 中西药注射剂之间未“冲管”

中药注射剂临床应用指导原则中指出：中西药注射剂应谨慎联合使用。如确需联合用药时，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。如果必须同一途径用药时，中西药注射剂之间应分开使用，谨慎考虑2种注射剂的使用间隔时间，严禁混合配伍，即中西药注射剂之间要“冲管”，且冲管时间不少于30 min。本研究所抽病例SGN 与其他注射剂联合应用时，没有开具“冲管”医嘱，病程中也没有注明需要“冲管”的记录，占比达到35.83%。舒肝宁注射液成分较复杂，如若在治疗后不进行冲管操作，直接应用其他注射剂，残留在输液管里的中药成分与西药制剂发生反应，进入机体危害健康。

4.1.4 用药时未进行中医辨证

辨证施治是中医治病的精髓，中药注射剂是在中医药理论指导下进行临床应用的，应坚持辨证施治，而不仅仅是“辨病用药”。本研究所抽取的不合理用药病例，在使用舒肝宁未明确进行中医辨证的病例占26.67%。由于患者发病阶段和疾病进程等因素影响，疾病表现出不同的证型，SGN 只针对湿热证与气虚证有效果，不辨证盲目使用该制剂，容易造成病情加重或没有效果，更有甚者可能出现药物性脏器损伤。

4.1.5 用法用量不适宜

SGN 在临床中按中成药对待，《中成药临床指导原则》中明确规定了不同中成药的使用方法以及使用剂量。SGN 说明书中规定了使用剂量，在临床应用时不可超剂量使用。因其是静脉给药，药物没有吸收过程直接进入血液循环，若用量超出说明书规定，则有可能引发不良反应。如果说明书中某一类中药注射剂的使用剂量为区间型，则老年患者在用药时必须尽可能选择低剂量，以保证治疗安全性[6]。在临床应用中，由于部分医生没有全面系统的学习中医药理论知识，对中药制剂的应用原则也不了解，普遍的观点是中药不会有副作用出现，正所谓“有病治病，无病强身”，所以在中药注射剂的使用剂量上没有足够重视，随意加大剂量、超疗程应用，因而出现中药注射剂的不良反应。

4.2 SGN不良反应原因分析

从本院收集的SGN 不良反应可见，其不良反应多为皮肤过敏反应，少数是循环系统和呼吸系统反应。究其原因可能与溶媒及并用药物有关，SGN 说明书中推荐溶媒是10%GS25～500 mL，本院大多数医师习惯选择5%GS，且发生不良反应的SGN 溶媒均是5%GS。再者，SGN 成分比较复杂，缺乏良好稳定性，稀释后会有不溶性微粒出现，这类微粒大量进入机体会出现明显不适感，引起变态反应，严重情况下会直接导致死亡[7]。本院有病例医嘱将SGN与氯化钾注射液并用导致不良反应的发生。

因此，合理用药是杜绝不良反应发生的关键之一。在临床使用中，应规范用药，加强用药管理，加强对临床医师、临床药师、护理工作者合理用药的培训，进一步解读说明书内容及相关注意事项，从用药的各个环节提高临床用药规范性。对于说明书中未作出明确规定的如药液放置时间、联合用药等方面应加强研究，尽快提供可参考的依据。为保证SGN 合理用药，严格核对医嘱，用药期间严密监测，定期做好医嘱专项点评工作，以便及时发现医院SGN 用药问题，及时处理，最大程度保证SGN 使用合理性。建议临床在使用中药注射液时，必须辨证给药，使用过程中既要控制好滴注，还也要特别关注给药浓度，医护人员及临床中药师必须加强用药监护，及时发现并处理患者出现的各种过敏反应，尤其在首次用药后，必须对患者的体征和生理反应情况进行监测，特别是用药后30 min 内，因这一时段是不良反应的频发阶段，用药中若发现患者出现皮疹、皮肤出血、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状时，需要立即停药，必要时进行对症处理，治疗过程中也要严格掌握患者的适应证，增强用药的科学性。对于舒肝宁注射液尽量避免3种及以上保肝药物同用。