丁香柿蒂散联合旋覆代赭汤治疗吐酸病案

卢佳雯，周文博

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属漳州市中医院，福建漳州 363000）

吐酸病又称胃食管反流病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等一系列病症，其临床表现多样，分为典型和非典型症状。典型症状为烧心、反酸，不典型症状为胸痛、上腹痛、上腹胀、嗳气等[1]。胃食管反流病是临床上常见的疾病之一，近年来有逐年上升的趋势[2]。现代医学对本病的治疗以基础、药物及手术治疗为主，基础治疗主要包括生活方式的改变；药物治疗即使用抑酸剂、促胃肠动力药、保护胃黏膜改善患者症状；一些不愿意服药或者经久不愈者，常选择手术治疗。西医的治疗方法虽然在一定程度上改善患者症状，但很难从根本上解决问题，且停药后复发率极高。中医药在治疗吐酸病上有独特优势，不仅能改善临床症状、更能减少并发症和复发率。丁香柿蒂散联合旋覆代赭汤有和胃降逆之功效，周文博老师根据二十几年的临床经验，认为该方可作为吐酸病基础方。以下举例一则医案以说明。

1 病例资料

徐某某，女，34岁，职员，漳州市芗城区人，于2019.09.16求诊至周师门诊，以反酸嗳气3年余为主诉，患者于3年余前始出现反酸嗳气，自觉咽喉异物感，伴中上腹部胀闷不舒，进食后明显，无吞咽困难，无恶心呕吐，无腹泻，就诊我院，发病以来，纳差寐可，二便自调，舌质稍红，苔薄白，脉弦滑。患者外院经胃镜检查示：1.反流性食管炎2.慢性非萎缩性胃炎。规律口服抑酸剂，效果不佳，遂求诊我院，西医诊断：1.反流性食管炎2.慢性非萎缩性胃炎；中医诊断：1.吐酸病（胃气上逆证）2.胃痞病（胃气上逆证）。病机为：胃失和降，胃气上逆；治宜宣降胃气，理气消痞，予丁香柿蒂散合旋覆代赭汤加减。方如下：丁香3g，柿蒂10g，代赭石20g，陈皮6g，紫苏梗10g，马勃6g，甘草3g，木香5g，砂仁3g，芡实10g，莱菔子10g，六神曲10g，7剂，头煎水500ml，煎汁200ml，次煎水300ml，煎水100ml，分兑后早晚饭后温服。

二诊：服上方药7剂后，中上腹部胀闷不舒明显缓解，咽部异物感改善，舌脉同前。续服原方7剂。

三诊：药后症减，仍偶感反酸嗳气，无腹胀，无咽喉不适，纳寐可，二便调。原方去代赭石、紫苏梗、马勃、莱菔子、六神曲、芡实加海螵蛸15g、瓦楞子15g浙贝母10g。

四诊：剂服7剂后，反酸嗳气消失。

五诊：再服上方7剂后，患者无症状。

六诊：续服7剂，但原方一日一剂改两天一剂。嘱患者嘱戒烟酒、浓茶，三餐不可饱食以七分饱为宜，睡前2小时内不宜进食，此后电话诉无再复发。

2 按语

周师认为此患者属吐酸病的范畴，证属胃气上逆。脾胃为中焦气机升降之枢纽，升降开阖有序则气机调达，胃以降为顺，若中焦气机不利，胃气反升则逆故见反酸、嗳气；脾胃升降失调，壅滞中焦而见腹胀；又因患者病久郁而不舒，肝郁气逆而上滞于咽喉而见咽喉不舒，如有异物感。本病的基本病机为胃失和降，胃气上逆，所以在治疗应以和胃降逆为基本原则，再结合该患者的症状再施以理气解郁、消食导滞之法。

方选丁香柿蒂散合旋覆代赭汤加减。丁香辛温、入肺胃经，《本草木》言“温中快气，治上焦呃逆”。柿蒂苦涩、入胃经，善降胃气而有止逆之功[5]，丁香与柿蒂相配伍使胃寒去、胃气复，其降逆之功相得益彰。代赭石性苦寒，其性重降，三者共为君药可加强降逆下气之功；“治胃病不理气非其治也。”陈皮理气化痰消痞，马勃清利咽喉，紫苏梗疏肝理气，且马勃、紫苏梗为治疗阻滞咽喉之要药，三药相合使气顺痰消共为臣药；木香辛香能行，味苦而泄，走三焦和胆经，能疏理肝胆和三焦之气。砂仁和胃醒脾消胀为醒脾调胃之要药，芡实收敛固涩，莱菔子、神曲消食化积共为佐药。初效即显，此方标本同治，使浊阴下，痰结散，宿食消，胃气复。三诊后，患者仍偶感反酸嗳气，去芡实续以海螵蛸、瓦楞子、浙贝母抑酸制酸。咽喉舒、饮食复，去紫苏梗、马勃、神曲、莱菔子；代赭石重镇降逆，其性苦寒，因脾胃复，不宜久服，故去之。六诊，嘱患者调情志、节饮食，再服7剂巩固治疗，3年沉疴乃愈。全方配伍得当，功效章。

3 小结

吐酸病，其病名首见于《素问·至真要大论》。吐酸病的病因不外乎饮食失调、情志内伤、脾胃虚寒等。《内经》言“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，认为该病与热相关。《证治汇补·吞酸》“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”认为吐酸病亦也有寒。属于热者，多属饮食积滞或情志失调。饮食积滞，嗳腐成酸，或情志失调，肝郁化火，酝酿成酸，肝气横逆犯胃，胃气上逆而见吐酸。属于寒者，多缘于素体虚寒或寒邪犯胃。脾胃为升降之枢纽，脾胃功能受损，升降失调，而致气机郁滞，肝气强凌犯胃而成。“肝属木，在味为酸。”“夫酸者肝木之味也，……，故为酸”说明该病与肝相关，虽有寒热之分，但总以肝气犯胃、胃失和降为主要病机。现代医家周正华教授[3]认为该病的病机关键为肺肝、脾胃气机升降失调，胃气上逆。关于吐酸病，目前大多医家认为其基本病机为肝气犯胃或脾胃虚弱，胃失和降，胃气上逆[4]。“百病皆由脾胃衰而生”调和脾胃是百病治疗之大法，因此在治疗上应调理脾胃升降之气机，佐以消食、疏肝、清热、健脾、温阳之法，使清阳升，浊阴降，脾胃复常。

丁香柿蒂散在不同的经典医籍中有不同的组成，如《卫生宝鉴》认为其组成为丁香、柿蒂、青皮、陈皮；《中医方剂双解与临床》认为丁香柿蒂散除丁香、柿蒂之外，还有生姜及人参，《类证治裁》认为……不论是哪本医籍都离不开丁香、柿蒂。《本草纲目》言“丁香柿蒂散，治大病后，胃中虚寒咳逆”。丁香柿蒂散可温中散寒止呃，偏于降逆止呃，善于治疗呃逆。旋覆代赭汤首见于《伤寒论》“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”用于治疗胃虚痰阻，气逆不降之证。李玲[6]经过临床验证，证实旋覆代赭汤加减方治疗脾胃虚弱型胃食管反流结果总有率达95.8%，且绝大部分患者临床症状消失。丁香柿蒂散偏于温补，旋覆代赭汤中旋覆花、代赭石偏于苦降，两方相合不仅加强降逆下气之功，也可调和寒热。田玉美[7]认为在临床上呃逆疗效不佳者可加代赭石，甚者可加公丁香、柿蒂。丁香柿蒂散、旋覆代赭汤在临床上常用来治疗呃逆之症[8-9]。呃逆的基本病机为胃气上逆与吐酸病的病机基本相符，故丁香柿蒂散联合旋覆代赭汤也可治疗吐酸病。

周师认为丁香柿蒂散合旋覆代赭汤加减方治疗吐酸病，无须拘泥于寒、热、虚、实。丁香、柿蒂、代赭石这三味药一温、一平、一寒，共治上焦呃逆。偏于寒者，丁香加量以温中；偏于温者，代赭石加量以散寒；偏于虚者，减少代赭石剂量，以免性寒沉降之物，有碍胃气。周师认为丁香、柿蒂、代赭石是胃气上逆之药对，也是丁香柿蒂散合旋覆代赭汤最重要的组成部分。“诸花皆升，唯旋覆独降。”旋覆花主要用于降气化痰，因丁香、柿蒂、代赭石均能宣降胃气，为防降气太过骏猛，周师认为旋覆花可不加，不加也不影响其疗效。丁香、柿蒂、代赭石在吐酸病中有举足轻重的作用，但临床运用中还需结合辨证。若中虚气逆者，可联合六君子健养脾胃，以梳理气机升降之枢纽；若肝胃郁热者可联合左金丸、化肝煎清肝火，开痞结；若脾胃湿热者可联合清中汤清泄中焦火热，使积热消，病愈痊；若气郁痰阻者可联合半夏厚朴汤以行气散结化痰；若瘀血阻络者可联合血府逐瘀汤以活血化瘀，行气通络止痛。此外再根据症状适当配伍，咽喉阻塞不适者，加马勃、牛蒡子、紫苏梗清肺利咽；若反酸嗳气严重者，加海螵蛸、瓦楞子、浙贝母以抑酸制酸；若灼热疼痛者，以川楝子、延胡索止痛；若胸闷者可加瓜蒌、薤白宽胸散结；若食欲不振者，加莱菔子、神曲、山楂消食和胃。