替罗非班对ACI支架取栓治疗及脑灌注异常区CT灌注成像结果的影响

王 峥， 姜红梅

1. 武汉市第三医院神经内科， 湖北 武汉 430060； 2. 武汉市第三医院消化内科， 湖北 武汉 430060

急性脑梗死(ACI)属于临床常见的缺血性脑卒中，一般是动脉血栓在血管内栓塞导致，临床治疗原则以早期疏通闭塞血管、恢复脑部血流灌注为主，近年来支架取栓治疗已成为重要的手术方法，血管再通率高达70%[1]。支架取栓过程中由于对血管内皮造成损伤，可能导致破碎小栓子进入远端血管引起血栓的再次形成，因此，需要进行辅助药物治疗，替罗非班属于常用的抗血小板凝集药物，对血栓形成具有预防作用[2]。CT灌注成像(CTPI)对脑组织血液供应情况可以直接显示，通过选择感兴趣区域对局部血流信号进行成像分析，了解缺血再灌注过程中患者血流动力学信息，有助于为临床后续治疗提供依据[3]。目前，临床替罗非班应用在ACI患者支架取栓过程中较为常用，但是采取CT灌注成像了解血流灌注情况的分析在本地区较为少见，本研究对此进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年8月在武汉市第三医院治疗的ACI患者100例，根据入院顺序采用简单随机法分为两组，每组各50例。纳入标准：头颈联合CTA检查或头颅MRA检查提示本次急性脑梗死患者的颅内大血管完全闭塞或严重狭窄；年龄18～75岁；发病至入院时间<8 h；患者及家属知情同意。排除标准：合并其他颅脑疾病者；合并精神疾病、恶性肿瘤者；伴有心、肝、肾等脏器严重疾病者；入院前有抗血小板聚集、抗凝类药物的使用史者；6个月内有颅内出血病史、有出血倾向或出血性疾病史者。对照组给予支架取栓治疗，观察组给予替罗非班联合支架取栓治疗。两组患者性别、年龄、发病时间、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、梗死部位、基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

对照组：给予支架取栓治疗，采用Seledinger法将6F鞘管置入，静脉注射肝素后将泥鳅导丝、微导丝配合造影导管及微导管，至目标血管，运用血管造影评估梗死区血管情况，支架植入选用6F指引导管，根据血管狭窄情况，必要时球囊扩张，所有患者均置入血管支架。术后常规口服阿司匹林和氯吡格雷。

观察组：给予替罗非班联合支架取栓治疗，支架取栓治疗同对照组，术后常规服用阿司匹林和氯吡格雷，同时术后即刻给予替罗非班(武汉远大制药集团有限公司生产，药品批号：20180719)治疗，10 μg/kg在3 min内静脉注射，以0.10～0.15 μg/(kg·min)持续泵入36 h。

1.2.2CT检查

采用GE公司Revolution CT ES扫描仪开展检查，平扫电流：150～300 mA，电压：120 kV，矩阵：512×512，螺距：0.6～1.0，层厚：1 mm；根据平扫情况确定感兴趣区域，注意避开血管与脑沟，将获取图像输入医学影像工作站，测量健侧区域和感兴趣区域的脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)。CBF指的是单位时间流经特定区域的脑血流量，表示组织毛细血管流量；CBV则指特定区域毛细血管和大血管血液总容量；TTP则是出现增强至达到峰值的时间；MTT则是血液流经不同路径特定区域的平均时间。

1.2.3实验室检查

抽取患者空腹静脉血3 mL进行检查。仪器选择日立公司提供的7600i全自动生化分析仪，离心条件3000 r/min离心20 min。试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供，采用酶联免疫吸附试验测定半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、凋亡蛋白(Bax)浓度变化。

1.3 观察指标

采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[4]对患者神经缺损功能状况进行评价。比较两组血管再通情况、不良事件发生情况。血管再通[5]：脑梗死溶栓实验(TICI)分级分为0、1、2a、2b、3级，其中TICI分级为2b级和3级视为血管再通。不良事件包括出血性事件(颅内出血、牙龈出血、消化道出血)和肺部感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 组间血管再通情况比较

术后观察两组的血管再通情况，两组均无TICI分级0级的患者，其中2b级和3级视为血管再通，观察组血管再通率为80.00%，对照组血管再通率为62.00%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 组间血管再通情况比较[n(%)]

2.2 组间及组内脑灌注异常区CTPI结果比较

与治疗前比较，观察组和对照组的rCBF、rCBV升高(P<0.05)，rMTT、rTTP下降(P<0.05)；治疗后，观察组脑灌注异常区rCBF、rCBV明显高于对照组，rMTT、rTTP明显低于对照组，说明观察组CTPI结果较对照组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 组间及组内脑灌注异常区CTPI结果比较

2.3 组间及组内凋亡分子比较

与治疗前比较，观察组和对照组的Caspase-3、Bax下降(P<0.05)；治疗后，观察组Caspase-3、Bax明显低于对照组，说明观察组凋亡分子较对照组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 组间及组内凋亡分子比较

2.4 组间及组内血小板功能比较

与治疗前比较，观察组和对照组的血小板黏附率、血小板聚集率下降(P<0.05)；治疗后，观察组血小板黏附率、血小板聚集率明显低于对照组，说明观察组血小板功能指标较对照组改善更明显(P<0.05)。见表4。

表4 组间及组内血小板功能比较

2.5 组间不良事件比较

两组未发生死亡病例，对照组发生颅内出血4例，牙龈出血2例，消化道出血和肺部感染各1例，不良事件发生率为16.00%；观察组发生颅内出血和消化道出血各1例，不良事件发生率为4.00%。观察组的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.000，P=0.046)。

3 讨论

急性脑梗死发病率是心肌梗死的8～10倍，死亡率是心肌梗死的3～5倍，因此早期采取合适的治疗方案、减少患者病死率一直是临床研究的热点[6]。研究发现，近三分之一脑卒中患者的发生同颈内动脉阻塞有关，主要是各种原因导致的颈动脉狭窄造成，目前认为动脉狭窄发展到一定程度会导致脑灌注压力降低，脑功能储备衰竭，因此临床开展有效治疗并寻找可靠的监测手段对早期发现血管功能性损伤具有重要意义[7]。支架取栓治疗作为临床常用的治疗方法，效果可靠，但是在取栓过程中可能导致斑块损伤甚至破裂，小栓子会随血液流动，导致血栓再次形成[8]。本研究联合替罗非班开展抗血栓治疗，该药物属于选择性非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗药物，对于血小板集聚具有抑制作用，可防止血小板被过度激活，同时可以减轻内皮细胞损伤以及炎症反应程度，尤其在脑组织缺氧性损伤预防具有良好的效果，可以减少神经元裂解形成炎症因子[9]。本研究中联合替罗非班后发现观察组血管再通率为80.00%，显著高于对照组，且治疗后凋亡分子较对照组改善更明显，进一步印证了联合替罗非班的治疗作用。

为了更好地评价替罗非班联合支架取栓作用，同时为临床寻找可靠的监测手段，本研究采用CT灌注成像进行评价，通过注入对比剂可以了解局部的血流灌注量变化情况[10]。本研究中观察组和对照组的rCBF、rCBV升高，rMTT、rTTP下降，其中观察组治疗后脑灌注异常区CTPI结果较对照组改善更明显。目前认为脑卒中发生后由于灌注不足导致微小动脉管壁发生变形，扩张能力降低，血流阻力增加，因此造影剂需要较长时间达到最大浓度，TTP延长，而通过替罗非班联合取栓治疗后血栓阻力消失，会导致TTP缩短，进而MTT也相应缩短[11,12]。既往研究显示TTP作为脑灌注损伤的最敏感指标，可以早期发现脑组织的灌注损伤，通过替罗非班联合取栓治疗后TTP出现缩短，CBV增加，表明梗阻解除后脑血管在小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩效应可以维持脑血流稳定，患者相应临床体征减轻[13,14]。还有研究认为，MSCT由于具有独特的探测器排列方式，以及时间、空间分辨率，可同时进行多层面的灌注扫描，每次灌注扫描所覆盖的范围增大，更适合为患者后续治疗提供帮助[15]。

本研究以急性脑血管病作为研究对象，通过CTA进行脑灌注成像情况了解取栓联合替罗非班治疗效果，可以评价急性脑梗死的血流动力学状态，为临床开展ACI治疗和评价效果合理选择治疗方法以及监测手段，同时也为本地区ACI防治提供了相应的依据。但是由于入组病例少，且检查费用、患者配合程度等因素可能导致随访结果不理想，无法开展动态观察，后期还需扩充样本量、延长随访时间论证分析。

综上所述，替罗非班可改善ACI支架取栓患者脑灌注异常区的脑血流动力学，且抗血小板功能较好，不良事件发生率低。