浅述成人血尿的首诊诊治思路

秦红莉，任菁菁

随着人们健康意识的增强，越来越多的人开始重视体检，全科门诊经常接诊到体检偶然发现尿隐血阳性或镜下血尿的患者。本文旨在通过复习国内外相关文献，结合临床经验，总结归纳成人血尿的病情特点和处理建议，为首诊全科医师规范化诊治成人血尿提供参考。

根据血尿的严重程度，可分为无症状镜下血尿和肉眼血尿。无症状镜下血尿是在收集方法适当的新鲜尿液标本中，每个高倍镜视野下至少有3个红细胞［1］。此时若出血量少，患者尿色正常。当每升尿液中含有1 ml以上血液，尿色就会明显变红，称为肉眼血尿［2］，每个高倍镜视野下，红细胞数多为50个以上［3］。肉眼血尿的颜色因出血量多少和尿酸碱度的不同而有差异。

除此之外，尿隐血阳性也是全科门诊经常遇到的问题。由于尿常规自动分析仪检测尿隐血假阳性率较高，有研究显示至少有20%的尿隐血阳性患者在之后的镜检时未发现红细胞［4］，且血红蛋白尿和肌红蛋白尿均可出现阳性反应，因此尿隐血阳性不一定是血尿，必须以新鲜中段尿液的镜检结果作为判断是否存在血尿的标准［5］。

1 综合评估

1.1 判断是否为血尿 以下情况需要首诊医师区别是否为真性血尿。

1.1.1 尿隐血阳性 镜检结果若提示每个高倍镜视野下不足3个红细胞，则属于假性血尿。可能的原因有血管内溶血产生的血红蛋白或肌肉损伤产生的肌红蛋白滤过到尿液中，结合血常规、肝功能、肌酶谱等可排除。另外，尿液被污染、精液、高碱性尿（pH值＞9）也可导致尿隐血阳性［6］。

1.1.2 肉眼可见的“血尿” 需要除外使尿液呈现红色的干扰因素。某些食物如甜菜等和某些药物及其代谢产物如利福平等均可导致尿液呈红色。尿沉渣镜检未发现红细胞可鉴别。另外，尚需注意是否尿道滴血。

1.1.3 其他 若患者镜检提示每个高倍镜视野下≥3个红细胞，还要排除月经、阴道或直肠出血污染尿液所引起的假性血尿，需待经期结束或冲洗清洁外阴后重新进行尿液检查。此外正常人剧烈运动后，尿红细胞也可一过性增加。

1.2 寻找病因 引起血尿的原因很多，绝大多数由泌尿系统疾病引起，常见于感染、非感染性炎症、结石和肿瘤等，全身性疾病及泌尿系邻近器官疾病也可引起血尿。因此需要详细询问病史、查体和针对性的辅助检查，并将获取的临床资料进行综合分析，找出引起血尿的原因。成人血尿诊治流程见图1。

1.2.1 病史采集要点 首先询问特殊食物（如甜菜）食用史、药物服用史、是否处于月经期、痔疮病史、近期是否有剧烈运动等，排除假性血尿。

确定为真性血尿后询问患者：（1）何时出现的肉眼血尿及持续时间；（2）是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重及尿中是否有血凝块；（3）近期是否有腹或腰部创伤、泌尿道器械检查史、上呼吸道感染史等；（4）加重及缓解因素，如瘦长体型患者长时间直立体位后出现血尿与胡桃夹现象（是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的挤压，使左肾静脉回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血所致）有关；（5）是否伴发热、尿路刺激症状、疼痛、其他部位出血、皮疹等；（6）一般情况如体质量变化；（7）既往病史如是否有高血压或糖尿病等慢性疾病、放疗史等；（8）个人史如是否吸烟、职业暴露史；（9）是否有肾脏病、血尿、失聪及多囊肾家族史。

1.2.2 全面体格检查 生命体征，粗测听力（减退者需排除有无遗传性肾炎），皮肤黏膜（是否有苍白、皮疹或出血点），心、肺听诊（有无胸腔积液、心脏杂音、心律不齐），腹部查体（触诊肾脏位置及有无增大，输尿管压痛点、膀胱区或肋脊角有无压痛及肾区叩击痛），关节（有无关节痛、指间关节畸形），双下肢有无水肿，肛门指诊有无前列腺肥大。

1.2.3 实验室检查 尿常规中发现尿蛋白，尿沉渣中发现管型常提示肾小球来源；尿红细胞相位差镜检若红细胞70%以上为异常形态［7］，提示肾小球来源；尿红细胞容积分布曲线：若尿红细胞平均容积＜72 fl且分布曲线呈小细胞性分布，表明血尿多来源于肾小球。此时还需完成血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）、血浆蛋白、血脂水平、尿蛋白定量等检查，必要时完善免疫学检查、血浆蛋白电泳等。若为非肾小球性血尿，多见于尿路病变，如感染、结石、结核、肿瘤、血管畸形等。可针对性完善尿细菌/结核杆菌培养、结核菌素试验（PPD试验）、血常规、C反应蛋白、血清前列腺特异性抗原（PSA）等检查。若考虑为全身性疾病引起，可根据病史和体格检查针对性完善检查。

1.2.4 可根据病史和体格检查酌情选择以下辅助检查 腹部X线检查：约90%的尿路结石不透X线，同时可了解肾脏的形态、大小和位置。泌尿系B超检查：对肾脏的实质性及囊性占位、结石、肾盂积液、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。此外，显示弥漫性肾实质回声增强者，可提示肾实质病变。同时完善输尿管、膀胱、前列腺（男性）B超检查以排查相关疾病。

2 非肾小球源性血尿常见病因的临床特点

2.1 泌尿系感染 炎症累及泌尿系黏膜，导致其充血、水肿等，常会在出现尿路刺激征时伴有血尿。如急性膀胱炎时，除了有尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感，还常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。

2.2 泌尿系结石 结石本身的直接刺激可导致尿路黏膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落，出现血尿。肾结石多以腰部胀痛为主，有时血尿为唯一的症状，血尿一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。输尿管结石多为绞痛，且向下腹部和会阴部放射，有时伴恶心、呕吐，大多为镜下血尿，肉眼血尿少见，偶见输尿管完全梗阻而无血尿。膀胱尿道结石仅占尿路结石的5%以下，有排尿困难及排尿中断现象，常伴有尿频、尿急症状，血尿多为终末血尿。

2.3 泌尿系肿瘤 肾癌高发年龄为50～60岁，多无症状，“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部肿块）俱全者不到10%，有时血尿为唯一症状，但60%的患者可无血尿［8-9］。肾盂和输尿管肿瘤患者多为间歇性、无痛性肉眼血尿，若反复尿检，绝大部分患者有镜下血尿。膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，最常见的症状是间段全程无痛性肉眼血尿，也可表现为初期或终末血尿，常间歇性发作，血尿严重时常有血块，或排出洗肉水样尿液及腐肉组织。前列腺癌早期常无症状，当肿块增大阻塞尿道时可引起排尿困难、尿流中断等症状，但血尿不常见。

2.4 泌尿系结核 无痛性尿频是泌尿系结核最突出的症状，早期肾结核时即有镜下血尿，肉眼血尿多为晚期症状，血尿程度时轻时重，但鲜有大出血。血尿来源可为肾脏，但多为膀胱，系膀胱收缩时结核溃疡出血所致，表现为终末血尿。

3 首诊处理原则

3.1 病因治疗 诊断清楚、病因明确的患者根据病症进行治疗是根本。如泌尿系感染时给予抗生素治疗，考虑泌尿系肿瘤时及时转诊。

3.2 宣教

3.2.1 若为一过性镜下血尿如运动性血尿［10］，诱因解除后常能自动消失，不需要特别处理和治疗，此时应向患者解释，避免引起不必要的紧张或焦虑。

3.2.2 若考虑为良性疾病，嘱患者适当多饮水，在医生的指导下定期监测即可。

3.2.3 对于无症状血尿患者，在未明确病因之前无特异的治疗方法，应进行定期的临床观察和追踪，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化。

3.2.4 若为特殊类型血尿如直立性血尿，常见原因是胡桃夹现象［11］，症状较轻者，可嘱咐患者增加体质量等，并定期随访。

3.2.5 重视预防 （1）吸烟是膀胱癌最重要的致癌因素［12］，所以应告知吸烟者戒烟。（2）在生活中应采取措施尽量避免各种可能导致或加重肾脏损伤的因素，如适当饮水、避免憋尿、预防感染，避免过度劳累，尤其是避免应用有肾损害的药物；一旦发生感染，也应及时在积极治疗时避免肾毒性药物的应用。（3）避免长期接触工业化学产品。

3.3 复诊随访 研究发现镜下血尿可能是膀胱癌发生的早期预警信号［13］；在16～25岁的人群中，持续无症状单纯镜下血尿与终末期肾脏病（ESRD）风险显著升高相关［14］。由于男性、年龄＞35岁、长期吸烟者患恶性肿瘤风险高，对这类人群应重点关注，必要时需进一步完善膀胱镜等检查［3］；对于各项检查阴性但仍有持续性镜下血尿的患者，应每年进行1次尿液分析。若连续2年阴性，则不需要再行进一步的尿液分析；若仍有持续性或复发性无症状镜下血尿，考虑3～5年再次对患者进行全面评估［1，15］。

嘱咐患者随访期间若出现尿液中血量增加（如出现肉眼血尿或尿色变深、出现血凝块等）或尿血次数增加或其他新发症状，应及时就诊。

3.4 转诊 若首诊无法判断患者血尿病因，尤其是对于35岁以上的患者［1］，需转诊至肾内科或泌尿外科或上级医院行进一步的检查：静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影或输尿管镜检查、CT扫描、膀胱镜检查、肾动脉造影、尿细胞学检查、24 h尿钙检查、肾脏细胞学及组织学检查等。对于持续镜下血尿、尿液中红细胞畸形、Scr升高或尿白蛋白/肌酐比值升高的患者，特别是有家族性肾病病史的患者，也应考虑转诊［16］。由于肉眼血尿者患恶性肿瘤的风险为10%～40%，对所有肉眼血尿患者，建议请泌尿外科会诊或转诊［3，17］（图1）。

图1 成人血尿诊治流程图Figure 1 Flow chart of adult hematuria diagnosis and treatment

综上所述，对于首次接诊的全科医师，尤其是在基层卫生机构的全科医师，建议根据病史、体格检查、结合辅助检查进行综合评估，甄别严重疾病或特殊疾病，寻找病因，做出初步诊断并给予解释，邀请患者参与制定一套可行、个性化的诊治方案。对于未查明原因的血尿特别是无症状镜下血尿患者，根据病情为患者制定必要的随访计划，以便及时发现潜在的病变。帮助需要转诊患者联系专科，及时转诊，充分发挥协调者的作用。

作者贡献：秦红莉提出论文写作思路，进行文献/资料收集、整理，撰写论文；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。